Giriş

Uluslararası Çalışma Örgütü, hekimliği çalışma ortamı özelliklerinden kaynaklanan birçok olumsuz faktör nedeniyle yoğun iş yüküne sahip stresli bir meslek olarak tanımlamaktadır.⁽¹⁾ Hekimlerin çalışma ve eğitim hayatları boyunca maruz kaldıkları bu psikososyal ve fiziksel stres faktörleri eğer uzun sürerse tükenmişlik sendromuna yol açabilirler.⁽²⁾

Tükenmişlik; insanlar ile birebir iletişim kurulan, yoğun mesai süreleri bulunan meslekleri icra eden kişilerde, çalışma şartlarına bağlı gelişen işten uzaklaşma isteği, hayal kırıklığı, tükenme belirtileri ile kendini gösteren Freudenberger tarafından tanımlanan psikolojik bir durumdur.⁽³⁾ Maslach ise tükenmişlik sendromunu; duygusal tükenme, duyarsızlaşma ve kişisel başarıda azalma olmak üzere üç farklı alt grupta tanımlamaktadır. Duygusal tükenme; kişinin işi sebebi ile duygusal açıdan yüklenme hissinin artması ve buna bağlı olarak tükenmesi durumudur.

Duyarsızlaşma tanımı ise, kişinin hizmet verdiklerinin de birey olduğu duygusunu kaybederek, sağduyudan eksik bir yaklaşım sergilemesi ve hatta uygunsuz ve olumsuz tavırlarda bulunması anlamına gelmektedir. İki durum da, çalışan bireyde kişisel başarının azalma hissi, kendine güvensizlik duygusunda artış, bunların sonucunda da yaptığı işten uzaklaşma isteği ve işini bırakma düşüncesi gelişmektedir.⁽⁴⁾

Sağlık çalışanları, insan hayatlarının en hassas tarafları ile yüz yüze gelmekte, hayati risklere sahip hastalara müdahale etmekte ve sürekli hastaların beklentilerini karşılaşmaktadırlar. Pandemi ile başlayan süreçte hekimlerin üzerine binen yük artmış, çalışma şartları daha da kötüye gitmiş ve ayrıca şiddete maruz kalma oranları en yüksek seviyesine ulaşmıştır. 2021 yılında sağlık çalışanlarına karşı saldırıların %62 arttığı tespit edilmiştir. Bu saldırıların üçte birinden fazlası hekimlere yönelik saldırılardır.

Sağlık çalışanları ve hekimler ile yapılan çalışmaların sonuçları; tükenmişlik sendromunun bireylerde iş performansının olumsuz etkilenmesine, fiziksel ve ruhsal olarak ortaya çıkabilen sağlık sorunlarına, depresif duygu durumuna, odaklanma problemlerine, tıbbi hatalara, iş değişikliği ve işte devam sorunlarına ve erken emeklilik talebine neden olduğu gösterilmiştir.^(5,6) Çalışmamızda, Kütahya Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tıp Fakültesindeki son sınıf öğrencileri ve hekimlerde tükenmişlik sendromunun yaygınlık durumu ve ilişkili faktörlerin araştırılması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Kesitsel tanımlayıcı nitelikteki çalışma Eylül-Aralık 2019’da Kütahya Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde yapılmıştır. Araştırmanın evrenini; son sınıf öğrencileri (intern), araştırma görevlisi hekimler ve uzman hekimler olmak üzere 400 kişi oluşturmaktadır ve evrenin tamamına ulaşılması hedeflenmiştir. Evrenin tamamına ulaşmak hedeflendiği için örnekleme yöntemine gidilmemiştir, çalışmanın yapıldığı tarihler arasında katılımı gönüllü olarak sağlayan ve veri toplamak için dağıtılan formları tamamen dolduran 239 hekim araştırma örneklemini oluşturmuştur.

Veri toplama aracı; sosyodemografik özellikler ve meslekle ilgili özelliklere yönelik soruların yer aldığı Kişisel Bilgi Formu ve Maslach Tükenmişlik Ölçeği olmak üzere iki bölümden oluşmaktadır. Verilerin toplanması, araştırmacılar tarafından yüz yüze görüşme tekniği ile yapılmıştır. Veri toplama araçlarının uygulanma süresi ortalama 10-15 dakika sürmüştür.

Maslach ve Jackson tarafından Maslach Tükenmişlik Ölçeği (MTÖ) 1981 yılında geliştirilmiştir.⁽⁴⁾ Ölçeğin Türkçe güvenilirlik ve geçerlik çalışmaları Ergin ve Çam tarafından 1992 yılında yapılmıştır. MTÖ 5 dereceli likert tipi bir ölçektir.⁽⁷⁾ Duygusal tükenmişlik ve duyarsızlaşma puanlarının artışı, kişisel başarı puanının azalışı tükenmişliğin fazla olduğunu açıklar. Üç alt boyutta Cronbach alfa kat sayıları; duyarsızlaşma; 0.65, duygusal tükenme; 0.83, kişisel başarı; 0.72 olarak bulunmuştur.⁽⁷⁾

Verilerin girişinde ve istatistiksel değerlendirmesinde SPSS 24 versiyon paket programı kullanılmıştır. Tanımlayıcı istatistikler yüzde, ortalama, standart sapma, min.-maks. olarak sunulmuştur. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov Smirnov Testi ile araştırılmıştır. Normal dağılıma uymayan değişkenlerin analizlerinde Kruskal-Wallis, Mann Withney U testi ve Spearman korelasyon analizi kullanılmıştır. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p˂0,05 olarak kabul edilmiştir. Çalışma için Kütahya Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (T: 01.10.2019, Sayı: 2019/10-2). Anket formu gözlem altında uygulanmış, katılımcıların yazılı ve sözlü onamları alınmıştır.

Bulgular

Bu çalışmaya, katılmayı kabul eden toplam 239 hekim dahil edildi. Çalışmaya katılan hekimlerden %33,1’i (n=79) 23-28 yaş grubunda ve %49,8’i (n=119) kadındı. Düzenli spor yapanlar (haftada en az 3 gün) katılımcıların %22,6’sını (n=54) oluşturuyordu ve tüm katılımcıların %31,4’ü (n=75) uyku problemi yaşamaktaydı. Hekimlerin sosyodemografik özelliklerinin dağılımı Tablo 1’de sunuldu.

Çalışmaya katılan hekimlerin %17,1’i (n=41) intörn hekim, %35,6’sı (n=85) araştırma görevlisiydi. Hekimlerin %94,6’sı (n=226) hekimlik mesleğini isteyerek seçtiğini, %79,5’i (n=190) nöbet tuttuğunu, %20,9’u (n=50) çalışma ortamından memnun olmadığını belirtti. Çalışmaya katılan hekimlerin %12,1’i (n=29) işyerinde hasta veya hasta yakınları tarafından fiziksel şiddete, %63,2’si (n=151) sözel şiddete maruz kaldığını belirtti. Hekimlerin mesleksel özelliklerinin dağılımı Tablo 2’de sunuldu. Çalışmaya katılan hekimlerin duygusal tükenme (DT) alt boyut puan ortalamaları 18,6±5,3, duyarsızlaşma (DY) alt boyut puanları 8,3±3,5, kişisel başarı alt boyut puan ortalamaları 15,6±5,2 idi. Çalışmada DT alt boyutu Cronbach alfa değeri 0,83, DY alt boyutu Cronbach alfa değeri 0,70, kişisel başarı (KB) alt boyutu Cronbach alfa değeri 0,81 olarak hesaplandı.

Çalışmada nöbet tutan (p=0,032), çalışma ortamından memnun olmayan (p<0,001), kongre, kurs, seminer gibi etkinliklere katılamayan (p=0,009) hekimlerin DT puanları anlamlı şekilde daha yüksek bulundu. DY alt boyutuna bakıldığında uyku sorunu olmayan (p=0,033), çalışma ortamından memnun olmayan (p<0,001), kongre, kurs, seminer gibi etkinliklere katılamayan (p=0,005) hekimlerin puanları istatistiksel olarak daha yüksekti. Erkek hekimlerin (p=0,043), uyku sorunu olan hekimlerin (p<0,001), nöbet tutan (p=0,003), çalışma ortamından memnun olmayan (p<0,001), kongre, kurs, seminer gibi etkinliklere katılamayan (p=0,004) hekimlerin KB puanları ise daha düşüktü. Hekimlerin aylık ortalama nöbet sayıları ile DT puanları arasında anlamlı pozitif yönlü ilişki (r=0,137, p=0,034), KB puanları ile anlamlı negatif yönlü ilişki (r=-0,211, p<0,001) mevcuttu. Aylık nöbet sayıları ile DY puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki yoktu (p>0,05).

İşyerinde hasta veya hasta yakınları tarafından fiziksel şiddete uğramış olan hekimlerin uğramamış hekimlerden DT puanları anlamlı şekilde daha yüksekti (p=0,007). Hekimlerin fiziksel şiddete uğrama durumlarına göre DY ve KB puanları arasında anlamlı fark yoktu (p>0,05). İşyerinde hasta veya hasta yakınları tarafından sözel şiddete uğramış olan hekimlerin uğramamış hekimlerden DT ve DY puanları anlamlı şekilde daha yüksekti (p=0,001 ve p=0,020). Hekimlerin sözel şiddete uğrama durumlarına göre KB puanları arasında anlamlı fark yoktu (p>0,05). Hekimlerin tükenmişlik alt boyut puanlarının karşılaştırılması Tablo 3’te sunuldu.

Tartışma

Tükenmişlik alanında yapılan araştırmalar, tükenmişliğin daha çok insanlarla yüz yüze ilişki gerektiren mesleklerde görülen bir durum olduğunu göstermektedir. Bu nedenle sağlık personeli; özellikle doktor ve hemşireler, tükenmişlik düzeyleri yönünden en fazla incelenen meslekler arasındadır.⁽⁷⁾ Tükenmişlik araştırmalarında kullanılan MTÖ bu alt boyutları ayrı ayrı değerlendirmektedir. MTÖ Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışmasında sınır değer bulunmadığından, çalışmamızda da tükenmişlik düzeyleri ile ilgili gruplandırma yapılamamış tükenmişlik durumu görece yüksek/düşük olarak değerlendirilmiştir.⁽⁸⁾

Literatürde yer alan birçok araştırmada yaş ile tükenmişlik arasında anlamlı fark saptanmadığı belirtilmektedir.^(9,10) Bunun yanında hekimler ile diğer meslek alanlarında çalışanların karşılaştırıldığı bir çalışmada iki grupta da her bir yıl yaş artışıyla tükenmişlik düzeyinin azalmakta olduğu gösterilmiştir.⁽⁶⁾ Bir meta analiz sonucuna göre, çalışanın yaşının genç olup, buna bağlı mesleki deneyimleri daha az olanlar daha fazla tükenmektedir.⁽¹¹⁾ Bununla birlikte, yaş ile beraber tükenmişlik durumunun arttığını gösteren çalışmalar da mevcuttur.^(12,13)

Çalışmamızda hekimlerin yaş gruplarına göre tükenmişlik düzeyleri arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Bu durum çalışmamıza dahil edilen farklı yaş grubundaki hekimlerin ünvanlarının, çalıştıkları branşların, meslekte çalışma sürelerinin ve çalışma şartlarının (nöbet, çalışma saatleri, fiziki koşullar gibi) birbirinden farklı olmasından kaynaklanmış olabilir.

Cinsiyet ile tükenmişlik alt boyutlarının puan ortalaması arasındaki ilişkinin farklı sonuçlara sahip olduğu daha önce yapılan çalışmalarda dikkat çekmektedir. Maslach ve ark. tükenmişlikte cinsiyet değişkenin etkisi için kesin ifadelerde bulunmanın çok zor olduğunu belirtmişlerdir.⁽¹⁴⁾ Asistan hekimlerin tükenmişlikleri ile ilgili 67 araştırma sonuçlarını inceleyen bir derlemede cinsiyetin tükenmişlikle ilgili belirleyici bir faktör olmadığı belirtilmiştir.⁽¹⁵⁾ 139 hekim üzerinde yapılan bir çalışmada erkek ve kadınlar arasında duygusal tükenme ve duyarsızlaşma puan ortalamaları açısından anlamlı fark tespit edilmemiş iken, kişisel başarı puan ortalamalarının kadınlarda erkeklerden anlamlı olarak daha yüksek olduğu bulmuştur.⁽¹⁶⁾

Bu çalışmanın bulguları çalışmamıza benzer özellikler göstermektedir. Çalışmamızda da duygusal tükenme ve duyarsızlaşma puanları arasında fark bulunmamıştır. Erkek hekimlerin kişisel başarı puanları ise kadın hekimlerden anlamlı şekilde daha düşük bulunmuştur ve bu durum kadınların mesleksel gelişimleri ile ilgili konulara daha fazla ilgili olmalarından kaynaklanmış olabilir. Ayrıca kadın ve erkek hekimlerin nöbet, çalışma şartları gibi nedenlerle branş seçme durumlarının farklılık göstermiş olması; bilimsel ve mesleksel çalışmalara branşları ve çalışma şartları gereği ayırabildikleri zaman dağılımlarının değişmesi tükenmişlik düzeyleri arasındaki farkı açıklayabilir.

Patolojik uyku hali ve yetersiz uyku, önemli ölçüde daha düşük mesleki etkinlik ve daha yüksek tükenme skorları ile ilişkilidir. İspanya’da hekimlerin uykusuzluk semptomlarının yaygınlığı, uyku kalitesi ve tükenmişlikleri arasındaki ilişkinin araştırılması amacıyla yapılan bir çalışma sonucunda tükenmişliğin tüm uykusuzluk semptomlarıyla yüksek düzeyde ilişkili olduğu saptanmıştır.⁽¹⁷⁾

Hekimlerle ve tıp fakültesi öğrencileri ile yapılan farklı çalışmalarda artan tükenmişlik düzeyi ile uyku düzensizlikleri ve uyku problemlerinin arttığı, uyku kalitesinin ise düştüğü belirlenmiştir.^(18,19) Çalışmamız sonuçlarında ise hekimlerin uyku problemi varlığına göre MTÖ, DT puanları arasında anlamlı fark bulunmamakta iken, uyku problemi olanların DY ve kişisel başarı alt boyut puanları daha düşüktür. Bu durum uyku problemi yaşayan hekimlerin çalışma performanslarının etkilenmiş olmasından kaynaklanıyor olabilir. Nöbet ve yoğun çalışma saatleri nedeni ile yaşanan uyku problemleri tükenmişliği arttırırken, artan tükenmişlik düzeyleri de uyku düzeni ve kalitesini olumsuz etkileyebilir. Bu durumda uyku kalitesi ile tükenmişlik arasında iki yönlü bir etkileşimin var olduğu düşünülmektedir.

Sağlık personeli ve hekimlerde yapılan çalışmalarda aylık nöbet sayısının diğer faktörlerden bağımsız olarak tükenmişlik puanlarını arttırdığı saptanmıştır.^(20,21) Çalışmamızda, nöbet tutan hekimlerin DT puanları nöbet tutmayan hekimlerden anlamlı şekilde daha yüksek, kişisel başarı puanları daha düşük olarak bulunmuş, ayrıca hekimlerin aylık ortalama nöbet sayıları ve haftalık çalışma saatleri ile DT puanları arasında anlamlı pozitif yönlü, KB puanları ile negatif yönlü ilişki olduğu görülmüştür. Nöbette aşırı iş yükü, stres, tek başına kalarak hastaların sorumluluğunu üstlenmek, nöbet ertesi izninin olmaması ve uykusuzluk gibi nedenlerin tükenmişlik düzeyini artırdığı söylenebilir. Ayrıca nöbet ve diğer nedenlerle çalışma saatlerinin artması, bireyin stresini arttırmakta ve kendine ayırdığı zamanı daraltmakta, bedensel ve ruhsal olarak dinlenme ihtiyacı karşılanamamaktadır.

Maslach ve Jackson, iş ortamının tükenmişlikle ilişkili olduğunu belirtmişlerdir.⁽¹³⁾ Ülkemizde ve dünyada sağlık personeli ve hekimlerde yapılan çalışmalarda, çalışma ortam ve fiziki koşullardan memnuniyetin tükenmişlik düzeyini azaltan bir faktör olduğu ve hasta bakım sonuçlarını etkilediği gösterilmiştir.^(14,20) Çalışmamızda da bu bulgulara paralel şekilde hekimlerin çalışma ortamından ve fiziksel koşullardan memnuniyetin tükenmişliği azalttığı görülmektedir. Çalıştıkları yerden memnun olmayan hekimlerin daha çok tükenmişlik hissetmelerinin nedeni; iş ortamında rahat
olamama, amirleri ile çatışma yaşama, ortamdan gerginlik duyma ve buna bağlı huzurlu çalışamamaları olabilir.

Profesyonel bilgi ve becerilerin artmasına yönelik eğitimlerin kişide işe bağlı stresin önemli bir bölümünü azalttığı ve kişisel yeterliliğin önemli bir stres önleyici faktör olduğu belirtilmiştir.⁽²²⁾ İzmir ilinde acil tıp araştırma görevlisi hekimlerle yapılan bir çalışmada tıbbi araştırma yapmak için yeterli imkanlara sahip olduğunu belirten hekimlerin DT ve DY puanları daha düşük saptanırken, KB puanları arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır.⁽²³⁾ Çalışmamızda hekimlerin kongre, kurs, seminer gibi etkinliklere katılma durumları ile DT, DY ve KB puanları arasında anlamlı fark saptanmış; kongre, kurs, seminer gibi etkinliklere her yıl katıldığını belirten hekimlerin DT, DY puanları daha düşük, KB puanları daha yüksek bulunmuştur. Bu durum mesleksel yeterliliklerini arttırmaya yönelik etkinlik ve bireysel çalışmaya vakit ayırabilen hekimlerin tükenmişlik düzeylerinin daha düşük olduğunu göstermektedir. Bilimsel etkinlik ve çalışmalara katılmanın düşük tükenmişlik ile ilgili olması; bu etkinliklere katılan hekimlerin mesleksel gelişimlerinin yanında, işlerine ayırdıkları zaman ve emeğin karşılığını profesyonel anlamda alabilmesi ve sonuç olarak mesleki doyuma ulaşması ile ilgili olabilir.

Ülkemizde ve dünyada hekimlerin sözel ve fiziksel şiddete maruz kalma durumları ile tükenmişlik düzeylerini değerlendiren çalışmaların sonuçları, şiddetle karşılaşma durumunda tükenmişlik düzeyinin artmakta olduğunu göstermektedir.^(24,25) Çalışmamızda da fiziksel şiddete uğramış olan hekimlerin DT puanları, sözel şiddete uğramış olan hekimlerin DT ve DY puanları anlamlı şekilde daha yüksek bulunmuştur. Hiçbir türünün ve boyutunun kabul edilemeyeceği şiddet, hekimlerin tükenmişlik düzeylerini arttırmaktadır. Araştırmanın sınırlılıkları; kullandığımız ölçeklerden elde edilen veriler, tek merkezde yapılmış olduğundan hastanemizde görev yapmakta olan 239 hekim ile sınırlıdır.

Sonuç ve Öneriler

Kütahya Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tıp Fakültesi son sınıf öğrencileri ve hekimlerinde yapılan çalışma sonuçlarına göre hastanemizde stresle başa çıkma ve tükenme konularında eğitimler ve uygulamalar planlanabilir, nöbet tutma, uyku problemi varlığı, çalışma ortamından memnuniyet, mesleksel yeterlilikleri arttırmaya yönelik aktivitelere katılma olanaklarının sınırlılıkları, sözel ve fiziksel şiddete maruz kalma tükenmişlik durumunu etkileyen faktörlerdir. Çalışma ortamından memnuniyet, kişilerin algılarına göre değişebilmekle birlikte, her bireyin uygun fiziksel koşullarda çalışabilmesi için gerekli düzenlemeler yapılabilir.

Hekimlerin sıkıntılarını anlatabilecekleri ortamlar düzenlenerek, etkili bir iletişimin sağlanabileceği birim toplantıları planlanabilir. İş yükünün ve mesleki risklerin fazla olduğu yoğun bakım, ameliyathane, acil servis ve farklı bölümlerde çalışan hekimlerin maddi ve manevi açıdan ödüllendirilmesi planlanabilir. Tüm hekimlerin mesleksel etkinliklere katılımı için fırsatlar yaratılmalı ve destek sağlanmalıdır. Diğer alanlarda olduğu gibi sağlıkta şiddet ile ilgili hukuksal düzenlemeler yapılmalı ve denetim sağlanmalıdır.

1. Arigoni F, Bovier PA, Sappino AP. Trend of burnout among Swiss doctors. Swiss Med Wkly 2010;140:3132.
2. Tarnowski M, Carlotto MS. Burnout Syndrome in students of psychology. Temas Psicol 2007;15(2):173-80.
3. Freudenberger HJ. Burnout: Past, present, and future concerns. Loss, Grief & Care 1989;3(1-2):1-10.
4. Maslach C, Jackson SE. The measurement of experienced burnout. Journal of Occupational Behaviour 1981;2(2):99-113.
5. Dyrbye LN, Massie FS, Eacker A, et al. Relationship between burnout and professional conduct and attitudes among US medical students. JAMA 2010;304(11):1173-80.
6. Shanafelt TD, Boone S, Tan L, et al. Burnout and satisfaction with work-life balance among US physicians relative to the general US population. Arch Intern Med 2012;172(18):1377-85.
7. Ergin C. Doktor ve hemşirelerde tükenmişlik ve Maslach tükenmişlik ölçeğinin uyarlanmasi. VII Ulusal Psikoloji Kongresi, 22 Eylül 1992. Ankara, Kongre Kitabı.
8. Kırmızıgül Y. Tıp fakültesinde çalışan tıp doktorları ve tıp öğrencilerinde tükenmişlik sendromu ve ilişkili faktörler. Tıpta Uzmanlık Tezi. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, 2018.
9. Çan E, Topbaş M, Yavuzyılmaz A, Çan G, Özgün Ş. Karadeniz Teknik Üniversitesi tıp fakültesindeki araştırma görevlisi hekimlerin tükenmişlik sendromu ile iş doyumu düzeleri ve ilişkili faktörler. Journal of Experimental and Clinical Medicine 2006;23(1):17-24.
10. Brewer EW, Shapard L. Employee burnout: A meta-analysis of the relationship between age or years of experience. Human resource development review 2004;3(2):102-23.
11. Çam O. Hemşirelerde tükenmişlik ve çeşitli değişkenlere göre incelenmesi. Doktora Tezi. Ege Üniversitesi, 1991.
12. Üstün B. Hemşirelerin atılganlık ve tükenmişlik düzeyleri. Doktora Tezi. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, 1995.
13. Maslach C, Jackson SE. The role of sex and family variables in burnout. Sex roles 1985;12(7-8):837-51.
14. Haran S, Halise DÖ, Sayıl I. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi hastaneleri ve Ankara Numune Hastanesinde çalışan doktor ve hemşirelerde tükenmişlik düzeyleri. Kriz Dergisi 1998; 6(1):75-84.
15. Aslan D, Kiper N, Karaağaoğlu E, Topal F, Güdük M, Cengiz ÖS. Türkiye’de tabip odalarına kayıtlı olan bir grup hekimde tükenmişlik sendromu ve etkileyen faktörler. Ankara, Türk Tabipleri Birliği Yayınları. 2005.
16. Atik M. Türkiye’deki göğüs hastalıkları hekimlerinde tükenmişlik sendromu sıklığının araştırılması. Tıpta Uzmanlık Tezi. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, 2017.
17. Vela-Bueno A, Moreno-Jiménez B, Rodríguez-Muñoz A, Olavarrieta-Bernardinoa S, Fernández-Mendozaa J, De la Cruz-Trocac JJ, et al. Insomnia and sleep quality among primary care physicians with low and high burnout levels. Journal of psychosomatic research 2008;64(4):435-42.
18. Győrffy Z, Dweik D, Girasek E. Workload, mental health and burnout indicators among female physicians. Hum Resour Health 2016;14:12-19.
19. Pagnin D, de Queiroz V, Carvalho YT, Dutra AS, Dutra ASS, Amaral MB, Queirozet TT. The relation between burnout and sleep disorders in medical students. Acad Psychiatry 2014; 38(4):438-44.
20. Embriaco N, Azoulay E, Barrau K, Kentish N, Pochard F, Loundou A, et al. High level of burnout in intensivists: prevalence and associated factors. American journal of respiratory and critical care medicine 2007;175(7):686-92.
21. Embriaco N, Papazian L, Kentish-Barnes N, Pochard F, Azoulay E. Burnout syndrome among critical care healthcare workers. Current opinion in critical care 2007;13(5):482-8.
22. Yaman H, Ungan M. Tükenmişlik: Aile hekimliği asistan hekimleri üzerinde bir inceleme. Türk Psikoloji Dergisi 2002;17(49):37-44.
23. Altınsoy NB. İzmir ili acil tip asistan hekimlerinin tükenmişlik sendromu yönünden değerlendirilmesi. Tıpta Uzmanlık Tezi. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, 2019.
24. Winstanley S, Whittington R. Violence in a general hospital: comparison of assailant and other assaultrelated factors on accident and emergency and inpatient wards. Acta Psychiatrica Scandinavica 2002;106:144-7.
25. Dursun S. İşyeri şiddetinin çalışanların tükenmişlik düzeyi üzerine etkisi: Sağlık sektöründe bir uygulama. Çalışma İlişkileri Dergisi 2012;3(1):105-15.