Genel Bilgi

Birinci basamak hekimi, kendisine başvuran bireylerin yaşam kalitesinin korunmasını, hizmet kalitesini belirleyen önemli bir unsur olarak görüp, günlük pratiğinin bir parçası olarak benimser. “Yaşam kalitesi (Quality of life, QOL), kişinin bedensel ve ruhsal sağlık durumu, içinde yaşadığı sosyal, kültürel ve ekonomik yapı, yaşama ilişkin beklentileri, yaşam standartları ile ilişkili olan, kişinin kendini yaşam içinde algılayış şekli” olarak tanımlanır.¹ Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi (Health Related Quality of Life, HRQOL) ise bireylerin fiziksel kapasitesi, duygusal durumları ve sosyal işlevselliklerini değerlendirir.^1-4 Kronik hastalıklar, tek başına ya da birlikte kişilerin sağlıkla ilgili yaşam kalitesini olumsuz etkiler. Son yıllarda, Sağlıkta Yaşam Kalitesi, kronik hasta bakımının bir göstergesi haline gelmiştir.^4-7

Kronik hastalıkların yönetiminde hedeflenen, bireyin sağlıklılık halini desteklemek ve yaşam kalitesini yüksek tutmaktır. Kronik hastalıkların bireyler üzerindeki etkisini, bireylerin yapısal özelliklerinin yanı sıra, hastalığa verdikleri cevap, sosyoekonomik ve kültürel özellikleri, eğitim düzeyleri etkiler. Bu nedenle, yaşam kalitesi ölçeklerinde, bireyin fiziksel ve ruhsal yapısını, sosyal rol ve işlevlerini, genel sağlık algısını değerlendirebilme özelliği aranır.⁸ Dolayısı ile birinci basamak hekiminin hasta izleminde Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesini de gözetmesi ve bunu pratik ve güvenilir bir şekilde ölçebilmesi gereklidir.

İşlevsel durum sağlığın önemli bir bileşenidir. “Bireyin, bir zaman dilimi içinde, öznel ve nesnel olarak ölçülebilen, çevresine uyum yeteneği” olarak da tanımlanmıştır.^9,10 Hastalık hali bireylerin işlevsel bileşenlerine etki ettiğinden, hasta merkezli yaklaşımın benimsendiği aile hekimliği pratiğinde, bireyle ilk karşılaşma sırasında, hastalığın gündelik yaşama etkisinin sorgulanması ve işlevlerin o anki durumunun saptanması önemli ve gereklidir. Aile hekiminin, bütüncül ve kapsamlı yaklaşımıyla bireyin koruyucu hekimlik, uzun süreli takip, tedavi ve kapsamlı bakım hizmeti ile hastanın işlevselliği ve yaşam kalitesi artar, yeni işlevsel kayıpların ortaya çıkışı azalır. İşlevsel durum, yaşlılar, kronik hastalar, yaşlılara ve kronik hastalara bakanlar, işlevleri bozabilecek ilaçları geçici ya da sü-rekli kullanan bireyler olarak sıralanabilen yüksek risk gruplarında öncelikli olarak değerlendirilmelidir.

Yaşam kalitesi ve sağlık sonuçlarının değerlendirilmesinde kullanılmak üzere geliştirilmiş çok çeşitli ölçekler mevcuttur.^11,12

COOP-WONCA Ölçekleri

COOP-WONCA ölçekleri genel tababette en sık kullanılan işlevsellik ölçeklerinden biridir.^13-17 Esası Amerika’da geliştirilmiş olan Dartmouth ölçekleri “The Dartmouth Primary Care Cooperative Information Project”’in kısaltılmış adı olan COOP olarak bilinir.¹⁸ Bu ölçekler WONCA’nın (Dünya Aile Hekimleri Birliği) desteği ile birinci basamak hekimlerinden oluşan bir grup tarafından genel tababette ve uluslararası boyutta kullanılmak üzere uyarlanmıştır.^15,17,19-21 Bedensel sağlık durumu, duygu durumu, günlük yaşam aktiviteleri, sosyal aktiviteler, genel sağlık ve sağlıkta değişimi içine alan, işlevselliğin altı alanını değerlendirir.⁹ Ağrı durumunun değerlendirilmesi isteğe bağlı olarak eklenebilir. Son iki haftayı değerlendirmeyi hedefler.

Ölçek 6 resimli kartondan oluşur. Her bir karton, COOP ölçeğinin bir sorusudur. Duruma ilişkin bir soru ve karşısında 5 puanlık skala ve basit bir şekil bulunur. Her cevap 1’den 5’e kadar puan alır. Yüksek puanlar daha kötü, daha kısıtlanmış işlevsel durumu ifade eder. Ölçeklerin resimli olması, ölçeğin okuryazar olmayan kişilerce de kullanımını kolaylaştırır. Kişi kendi işlevsel kapasitesini değerlendirdiğinden ölçeğin hasta tarafından doldurulması daha uygundur. Uygulaması kolaydır, beş dakika gibi kısa süre içinde tamamlanır.²²
Tek bir görüşmecinin uygulamasının ideal olduğu, farklı bir görüşmecinin katılmasının testin güvenirliğini azalttığı ileri sürülmektedir.23

WONCA, COOP ölçeklerinin, aile hekimliği günlük pratiğinde, hastanın işlevsel durumu hakkında genel
bir bilgi edinmek için öncelikli olarak kullanılmasını önermektedir.⁹ Ölçek sonucu toplam skor üzerinden değil, her bir soru ayrı ayrı değerlendirilir.⁹ COOP-WONCA genel hekimlik pratiğinde diyabet, inme, kalp yetmezliği, katarakt, kronik obstrüktif akciğer hastalıklarında, hemodiyaliz hastalarında, depresyon ve şizofrenide ve yaşlı hastalarda kullanılmış olduğundan erişkinde güvenle kullanılabileceği ileri sürülmektedir.^24,25

Tip 2 Diyabette işlevsel durum
Tip 2 Diyabet, tüm sistemleri ilgilendiren komplikasyonları ve komorbiditeleri ile işlevsel durumu birden çok alanda etkileyen, mortalitesi yüksek kronik bir hastalıktır.4,25-31 İşlevselliğin her diyabet hastasında değerlendirilmesi hastanın yaşam kalitesinin korunması ve geliştirilmesi açısından önemlidir. Diyabet, kronik fiziksel bir hastalık olarak, neden olduğu metabolik değişikliklerle beyin işlevlerini, dolayısıyla hastanın algılarını etkiler. Hastanın yaşam alanları üzerine etkisi nedeni ile ruhsal, duygusal, sosyal ve cinsel alanlarda sorunlara yol açabilir.^32-34 Depresyonu olan hastalarda, özellikle orta veya ağır olgularda, sağlıkla ilgili yaşam kalitesi ve bununla birlikte işlevsellik önemli oranda kısıtlanır.³⁵

Bu nedenle depresyon varlığının bu çalışmada karıştırıcı etkiye sahip olabileceği düşünülerek COOP-WONCA ölçeği ile birlikte depresyon tarama ölçeği de kullanılmasının uygun olacağı düşünüldü. Çalışmamızda depresyon taraması için Türkçe geçerlik güvenirliği çalışması Aktürk ve arkadaşları tarafından 2005 yılında yayınlanmış olan “Birinci Basamak İçin Beck Depresyon Tarama Ölçeği” kullanıldı.³⁶ Bu ölçek, üzüntü, kötümserlik, geçmişteki başarısızlıklar, kendini beğenmeme, kendini suçlama, ilgi kaybı ve intihar düşüncesi veya isteği belirtilerini kullanarak 7 başlık altında depresyon taraması yapar. Her bir soru 0 ile 3 arasında değerlendirilir. Toplam puanın 4’ün üzerinde olması, hastada depresyon riski olduğunu gösterir, ileri testlerin yapılmasını gerektirir.

Bu araştırmanın amacı, Tip 2 Diyabet hastalarında, Dünya Aile Hekimleri Birliğince günlük pratikte işlevsel durum değerlendirmesi için kullanımı önerilen bir ölçek olan COOP-WONCA ölçeklerinin Türkçe güvenirlik çalışmasının yapılmasıdır.

Yöntem

Metodolojik bir araştırma olup COOP-WONCA ölçeğinin Türkçe güvenilirlik araştırmasıdır. MÜTF Aile
Hekimliği Polikliniği’nde Ocak-Mart 2007 tarihleri arasında gerçekleştirilmiştir. Marmara Üniversitesi Hastanesi Aile Hekimliği Polikliniği’ne elektronik olarak kayıtlı tüm Tip 2 Diyabet hastaları araştırmanın evrenini oluşturmaktadır. COOP-WONCA ölçekleri ile daha önce yapılmış geçerlik güvenirlik araştırmalarına göre en az 40 hasta, ulaşılması kabul edilebilir bir örneklem olarak belirlenmiştir.

Araştırmanın bağımlı değişkenleri COOP-WONCA ölçeği uygulaması sonucu elde edilen işlevsel durum puanları; bağımsız değişkenleri ise Tip 2 Diyabeti olan bireylerin yaşı, cinsiyeti, hastalığı ile ilgili bilgi durumu, kullandığı ilaçlar, hastalığa ilişkin klinik bulgular, kardiyovasküler-nörolojik-nefrolojik-göz komplikasyonları, biyokimyasal değerlerdir.³⁷

Araştırmanın gerçekleştirilmesi
Hastane elektronik kayıtlarından; son iki yılda Aile Hekimliği polikliniğine başvuran ve tanısında Tip 2 Diabetes Mellitus olan hastaların toplu listesi çıkarıldı. Listedeki tüm hastalar teker teker telefonla aranarak çalışma hakkında kısa bilgi verildikten sonra polikliniğimize kontrole çağrıldı; kendilerine randevu verildi. Her bir hasta iki gün arayla, günün ayrı vakit dilimlerinde, her bir aramada telefon en az beşer kez çaldırılarak arandı. Randevu günü ve saatinde gelen hastalar, araştırma için ayrılan poliklinik odasında karşılanarak görüşmeleri ve muayeneleri gerçekleştirildi.

Her hastaya çalışmanın içeriği ve yapılacaklar hakkında genel bilgi verildi, ilgilenen hastalardan aydınlatılmış onam formu imzalaması istendi. Ek açıklama isteyen hastalara bilgi verilerek onam formunun hasta tarafından tam olarak anlaşılması sağlandı. Kabul eden hastalar onam formunu imzaladı.

Çalışmaya katılmayı kabul eden her bir hastaya yaklaşık 1 saat ayrılarak, diyabeti hakkında ön görüşme yapıldı, elindeki hastane dosyası ayrıntılı olarak incelendi, kriterlere göre takipte gerekli olan bilgiler anket formuna kaydedildi. Eksik bilgiler de hastane sisteminde yer alanlar anket formuna ayrıca kaydedildi. Bunu takiben hasta fizik muayeneye alındı; kardiyovasküler ve peri-ferik nöropati açısından derin tendon refleksleri, ağrı testi, diyapazon testi, dokunma testi uygulandı.
Hastaya, COOP WONCA işlevsel durum değerlen-dirme ölçeklerinin Türkçe versiyonu ve Birinci Basa-
mak için Kısa Beck Depresyon Tarama Ölçeği uygulan-dı. Diyabet ve komplikasyonlarının takibi açısından gerekli olan hususlar her hasta için kaydedildi. Son bö-lümde ise işlevsellik açısından önemli olabilecek diğer komorbiditeler sorgulandı.37-39
COOP-WONCA ölçeklerinin Türkçe versiyonunun hazırlanması
COOP-WONCA ölçeğinin İngilizceye çevirisi ya-pıldıktan sonra anadili İngilizce olan ve Türkçe bilen iki çevirmen tarafından ölçek tekrar Türkçeye çevrildi. Bu haliyle az sayıda hastaya pilot uygulaması yapı-
larak anlaşılabilirliğine ve uygulanabilirliğine bakıldı. Uygulanabilir olarak değerlendirilmesi üzerine çalışıl-maya başlandı.
Test-re-test: Testlerin hepsi aynı araştırmacı tara-fından uygulandı. Öncelikle her hastaya testler verile-
rek genel açıklamada bulunuldu. Hastanın testi kendi
kendine yapması beklendi. Uygulamada zorluk çekip yardım isteyen hastaya araştırmacı yardımcı olarak, testin tamamlanması sağlandı. Her bir sorunun açık-lanmasında aynı ifadelerin kullanılmasına özen göste-rildi. Testin geçerliği için testin tekrar uygulama (re-
test) yöntemi kullanıldı. Hastaların hepsi reteste çağ-
rıldığı halde sadece bir kısmı bu çağrıya geldi. Re-testler ölçeğin kullanım önerileri doğrultusunda testten 2 gün sonra ile 2 hafta arasında uygulandı. Re-testlerin uygulanmasında da hastadan testi kendisinin doldurması istendi. Hastanın yardım istemesi halinde kendisine aynı araştırıcı tarafından açıklamalarda bulunuldu.
Anket-hasta izlem formu
Anket formu bir hasta izlem formu şeklinde düzenlendi. Bu formda, hastaların demografik bilgilerinin ar-
dından, diyabetle ilgili 15 adet soru yer almaktaydı. Bu
sorular, Türk Endokrin Metabolizma Derneği 2007
Kılavuzu (TEMD)38 ve Amerikan Diyabet Cemiyeti’nin (American Diabetes Association – ADA) 2007 karar-ları39 esas alınarak belirlenen diyabet izlem kriterleri, hastaların diyabet hastalığı ile ilgili özellikleri, diyabetin komplikasyonları ve komorbiditelerin varlığı ile
ilgiliydi. Hasta formunda kan şekeri, kolesterol, kan ba-
sıncı değerleri, periferik nöropati ve kardiyovasküler
muayene sonuçları, nefropati, retinopati bulguları, a-
yak bakımı; diyet; fizik aktivite ve psikososyal değer-lendirmelerin kaydedildiği bir bölüm yer almaktaydı.
Diyabet izlem kriterleri
Kan trigliserid, HDL, LDL ve HbA1c değerleri kri-terlere uygun hastalar, diyabeti iyi kontrol edilen has-talar olarak tanımlandı.38-40
Analiz: Veriler SPSS 11.5 programında, sıklık ana-
lizlerinin yanı sıra, iki ortalamanın farkı t-testleri (ba-ğımsız iki grup ve eşleştirilmiş t-testi), korelasyon analizleri (Pearson korelasyon) yapıldı. Araştırma finansal olarak herhangi bir kuruluş tarafından desteklenmedi.
Bulgular
Hastane kayıtlarında Aile Hekimliği Polikliniği’ne kayıtlı olan toplam 248 hasta telefonla arandı. Görüş-meyi kabul eden ve randevu verilen kişi sayısı 115 idi.
Randevuya gelmeyen hasta sayısı 8, çalışmaya katıl-mayı kabul etmeyen hasta sayısı iki, tetkiklerde diyabet tanısı desteklenmeyen hasta sayısı üç, toplam olarak değerlendirilen hasta sayısı ise 102 oldu.
Sosyodemografik özellikler
Hastaların yaş ortalaması 60,96±12,42 (30-88) yıl,
ortanca değeri 62 yıl idi. Hastaların eğitim durumu,
okudukları yıl sayısı olarak soruldu; eğitim yılı ortala-ması 8,0±4,9 yıl, ortanca değeri 8,0 yıl (0-18) olarak saptandı. Hastaların diyabetlerini bildikleri süre or-
tancası 60 ay (5 yıl) olup en kısa diyabetli olma sü-resi 1 ay, en uzun süre ise 432 ay (36 yıl) olarak bu-
lundu. Çalışmaya katılan hastaların sosyodemografik özellikleri Tablo 1’de görülmektedir. Diyabetin komp-
likasyonları ve komorbiditeleri de Tablo 2’de özetlen-miştir.
Hastaların %87,3 (s=89)’ü diyabeti için düzenli kontrole geldiğini belirtirken, %12,7(s=13)’si ise
kontrollerine düzenli gidemediğini söyledi. Hastaların %66,3’ü (s=67) diyabetle ilgili yeterli eğitim aldıklarını bu eğitimi de genellikle, bireysel olarak, doktordan ya da hemşireden aldıklarını belirttiler. Hastaların %33,7’si (s=34) ise hiç eğitim almadığını belirtti. Hastalarımızın %23,5’i (s=24) insülin kullanmakta olup, yalnızca bir hasta kendisi uygulayamamaktaydı. İnsülin kullanan hastalardan ikisi ise hiç insülin eğitimi almadığını belirtti. Evlerinde glukometre olan hastaların oranı %52,9 (s=54), kan şekerlerini kendi ölçebilenlerin oranı ise %53,9’du (s=55).
Hastaların kendi ilaçlarını reçete ettirmeye gideme-me sıklığı %15,7 (s=16), ilaçlarını kullanmak için yardı-
ma ihtiyaç duyanların sıklığı ise %3,9’du (s=4).
Biyokimyasal takip kriterlerine (HbA1C ≤7mg/dl, Trigliserid ≥150g/dl, LDL≤100g/dl, HDL≥40 g/dl.)39-41
tam uyan hasta oranı ise % 10,8 (s=11) idi (Tablo 3).
Hastaların fizik muayene bulguları
Hastaların boy ortalaması 1,62 m (1,42-1,85); vücut ağırlığı ortalama 77,9 kg.’dı (50-115). Vücut kütle indeksi (VKİ kg/m²) ortalaması 29,9±4,9 (20-43), sistolik kan basıncı ortalaması 143,8±22,8 (105-200), diyastolik kan basıncı ortalaması 85,2±14,8 (58-120) idi. Kreatinin klerensi normal değeri ≥90ml/dk olarak kabul edildi39, ortalama değeri 103,9±43,0 (25-208) ola-rak saptandı. Yaş arttıkça kreatinin klerensinde düşme (Pearson korelasyon, r=-0,479, p<0,001, s=68) olurken, alt sınır olarak kabul edilen 90ml/dk nın altında bulunan 28 hastanın yarısı 65 yaş ve üzerinde, %25’i ise 56-65 yaş grubundaydı. Gruplar arası bu fark ki-kare testiyle anlamlıydı (p=0.006). Hastaların %97,0’sinin (s=91) periferik nabızları rahatça alınıyordu. Sadece 1 hastanın dorsalis pedis ve tibialis anterior nabızları alınamadı. Hasta ileri tetkike gönderildi (Tablo 4).
Yaşam Tarzı:
Sigara: Hastaların %84,0’ü (s=84) sigara içmiyor, %16,0’sı (s=16) sigara içiyordu.
Egzersiz: Düzenli egzersiz yapıyor musunuz diye sorulduğunda hastaların %47,5 (s=48)’i bu soruyu olumlu, 53 hasta (%52,5) olumsuz yanıtladı. Düzenli eg-
zersiz “haftada en az dört kez 30 dk/gün” olarak ta-nımlanmıştı. Bu süre belirtilerek soru tekrarlandığında hastaların %56,4’ü (s=31) daha az egzersiz yaptığını, %43,6’sı (s=24) bu süreden daha fazla egzersiz yaptığını belirtti. Tavsiye edilen süreden daha fazla egzersiz yapan hastaların tüm hastalara oranı %23,5 idi.
Diyet: Diyabetle ilgili diyet yaptığını belirten hasta-ların %84,2’si (s=85); eline diyet listesi verilenler %82,5’ini (s=80), diyeti uygulayanlar ise %66,0’sını oluşturuyordu (s=62). Hastaların diyeti uygulama başarılarına 0’dan 10’a kadar skala üzerinden verdikleri not ortalama olarak 5,7±2,7 idi.
COOP WONCA Ölçeğinin Türkçe
Versiyonu
COOP-WONCA ölçeği sorularının her biri normal dağılım gösterdiğinden değerlendirmelerde Pearson korelasyon analizi kullanıldı. Buna göre, fonksiyonel durum saptamada, önerilen yöntem olan altı sorudan oluşan ölçeğin Türkçe versiyonunun sorular arası (item-item) korelasyonu Cronbach alfa değeri 0,67; re-test sorular arası (item-item) korelasyon analizinin Cronbach alpha değeri 0,69’du. Yedinci ve sekizinci sorular da eklenerek değerlendirildiğinde Cronbach alfa değeri 0,75’e çıktı (Tablo 5, Tablo 6). Re-test Cronbach alpha değeri 0,76 idi. Altı ve sekiz soruluk COOP-WONCA ölçeğinin test ve re-testleri arasındaki korelasyon da istatistiksel olarak anlamlıydı. (Pearson, r=.410, p=0.006). Sekiz soruluk ölçeğin güvenirliğinin altı sorulu ölçeğe göre daha yüksek olması nedeniy-le, ölçeğin sekiz sorulu formunun kullanılması ve ba-ğımsız değişkenlerle analizlerin bu ölçekle yapılması uygun bulundu. İlk uygulamada sağlık durumunda son iki haftada değişiklik olup olmadığını sorgulayan 5. sorunun duygu durumunu soran 2. soru ile, yaşam kalitesi ile ilgili 7. soru ile ve ağrı ile ilgili 8. soru ile korelasyonu anlamsızdı. Bunlar dışında tüm korelasyonlar istatistiksel olarak anlamlıydı. Beşinci soru çıkartılarak yapılan korelasyon analizinde Cronbach alpha değeri 0,75 olarak saptandı. Re-testte ise 5. soru sadece 1. soru ile korelasyonu anlamlı değildi. Ölçeğin sorular arası korelasyon analizi Tablo 7a’da, re-test sorular arası korelasyon analizi ise Tablo 7b’de görülmektedir.
Soru-ölçek korelasyonu (Item-scale correlation)
Ölçeğin iç tutarlılığını belirleyen bir başka kriter de her bir sorunun, ölçeğin bütünü içinde ne kadar tutarlı olduğunun saptanmasıdır. Yöntem olarak, ölçekten alı-
nan toplam puandan her bir sorudan alınan puan çıka-rıldıktan ve bu haliyle toplama yeni bir değişken adı verildikten sonra, her bir sorunun kendisinin içinde ol-madığı toplam ile korelasyonuna bakıldı. Bu korelasyonun özeti Tablo 8’de görülmektedir.
Sürekli değişken verilerle COOP-WONCA Öl-çeği arasında korelasyon
COOP WONCA sorularının her birinin ve ölçekten
alınan toplam puanın bağımsız sürekli değişken veri-lerle arasındaki ilişki arandı. Yaş, eğitim süresi ve diyabet süresi ve tüm biyokimyasal veriler ve ölçeğin tüm sorularından alınan puanlar normal dağılımlı ol-
duğundan Pearson korelasyon yöntemi kullanıldı. İs-tatistiksel olarak anlamlı korelasyonlar Tablo 9’de özetlendi.
Sürekli değişken verilerle BECK Depresyon ta-rama ölçeği arasında korelasyon
Beck Depresyon Tarama Ölçeği ile sürekli değiş-kenlerin arasındaki korelasyonlar istatistiksel olarak an-lamsız bulundu (p>005). Beck depresyon tarama ölçeği ile COOP-WONCA ölçekleri toplam puanı arasında aynı yönde anlamlı bir korelasyon mevcuttur (Tablo 10). (Pearson korelasyon r=0.531, p<0.001, s=92).
Kesikli değişkenlerin COOP WONCA Ölçeği ile ilişkisi (Tablo 11)
Diyabetle ilgili eğitim almış olmanın hem COOP-WONCA hem de Beck Depresyon Tarama Ölçeği ile anlamlı bir ilişkisi saptanamadı. İnsülin kullanıyor ol-manın, kan şekerini kendisinin ölçmesinin iki ölçekle de ilişkisi yoktu. HbA1c: 7 nin altı, 7 ve üzeri, trigli-serid düzeyi, LDL düzeyi, HDL düzeyinin iki ölçekle de ilişkisi yoktu.
Tartışma
Sosyodemografik veriler ve hasta grubu
Araştırmaya katılan hastaların ortalama yaşı 60,9 olup, %37,4’ü 30 ile 55 yaş arasında, %33’ü ise 65 yaş
ve üzerindedir. Çalışmamızda hem orta hem de ileri yaş grubu diyabet hastaları yaklaşık eşit oranlarda temsil edilmektedir. İşlevselliği ölçen bu araştırmada daha aktif olması beklenen orta yaş grubunun yaklaşık üçte bir oranında, 65 yaş üstü hastaların da benzer bir oran-
la temsil edilmesi işlevselliğin ölçülmesinde bize yaş açısından karşılaştırma yapma olanağı sağlamıştır. Araştırmamıza katılan hastalar, kendi ilaçlarını yaz-dırabilen, ilaçlarını kendisi alan, insülinini kendisi uy-gulayabilen, hastaneye kendisi gelip gidebilen aktif ki-şilerdir.
Araştırma hastalarının %37’si ilkokul, %23,8’i yüksek okul mezunu olup %9’u okur yazar değildir. COOP-WONCA ölçeğinin, içerdiği resimlerle okur-yazar olmayan hastalar tarafından da kolayca algılanabileceği ileri sürülmektedir.9 Hastaların hepsi, ölçek sorularını yanıtlarken araştırmacıdan yardım istediklerinden o-kur-yazar olanlarla olmayan hastalara yönelik ölçek uygulamaları arasında fark olmamıştır. Polikliniğimiz sağlık güvencesi açısından devlet hastanesi statü-sündedir. Çalışmaya katılan hastaların tümünün hastanemizde geçerli sağlık güvencesi bulunmaktadır. Diabetes Mellitus birinci basamakta izlenebilen bir hastalıktır. Bazı özel muayeneler, zaman içinde gelişen komplikasyonlar ve tedavide zorluk çekilen hastalar için üniversitelerin endokrinoloji polikliniklerinden konsültasyon istenir, acil durumlar için de sevk edilebilir. Ancak ülkemizde birinci basamaktan üniversite-ye sağlıkta sevk zinciri henüz zorunlu olmadığından, diyabet hastaları üniversite hastanesi polikliniklerine hastalığın tüm aşamalarda başvurabilmekte, hastanemiz endokrinoloji polikliniği bile bir birinci basamak
merkezi gibi işlev görebilmektedir.
Bu nedenle araştırma hastalarının yaklaşık yarı-sını 2 ila 5 yıldır diyabeti bilinen ve diyabete bağlı komplikasyonları gelişmemiş ya da komplikasyon sık-lığı düşük retinopati, katarakt, koroner arter hastalığı, inme (sırasıyla %0,5, %8,9, %7,0, %7,0) tanısı almış hastalar oluşturmaktadır. Hipertansiyonu olduğunu belirten hastaların sıklığı %71,6 (s=73) dır; ölçülen kan basıncı değerlerinin ortalaması ise sistolik kan basıncı için 143,8 mmHg, diyastolik kan basıncı için ise 85,2 mmHg bulunmuştur. Bu değerler, diyabet hastaları için
günümüzde kabul edilen ve 130/80mmHg altında ol-ması gereken normal kan basıncı değerlerinden de son hipertansiyon kılavuzlarının kabul ettiği değerlerden de yüksektir.42-43
Diyabetin İzlem Durumu
Biyokimyasal takip kriterlerine (HbA1C ≤7mg/dl,
Trigliserid ≥150g/dl, LDL≤100g/dl, HDL≥40 g/dl.)
tam uyan hasta sayısı %13,9 (s=11)’dur. Bu oran ABD’de %7,3 olarak bildirilmiştir.44 Diyabetle ilgili kontrollere gidebildiğini söyleyenler tüm hastaların %87,3’ünü oluşturmaktadır. Son 1 yılda kontrole gitme ortancasının 2 olması da bu veriyi destekler niteliktedir. HbA1c düzeyi 7mg/dl’nin üzerinde olan diyabet hastalarının 4 ayda bir, HbA1c düzeyi bu değerin altında olan hastaların ise 6 ayda bir kontrole gelmeleri önerilmektedir.38,39
Renal hasarı izlemek için yapılması önerilen kre-atinin klerensi ölçümünün ortalama değeri tüm hastalar için 103,9 olarak saptanmıştır. Klerens değeri diyabet süresiyle değil yaşla ilgili bulunmuş: yaşın artmasıyla kreatinin klerensinde düşme saptanmıştır.
Hastanın glukometresinin olması daha iyi bir diyabet kontrolü sağlama açısından bakıldığında, glukometresi olmasının hastanın kan şekeri izlemleriyle
sınırda ilişkili olduğunu göstermiştir. (Ki-kare p=0,052).
Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF)’nun 2006 tedavi önerilerine göre, kendi kendine kan şekeri ta-kibinin tip 2 diyabetli hastalara diyabet eğitiminin “bütünselliği” içinde kazandırılması gerektiği vurgulanmakta, böylece kan şekerinin aşırı değerler arasında değişiklik göstermesinin engellenebileceği, diyabetin daha etkin kontrol edilebileceği ileri sürülmektedir.38
COOP-WONCA ölçeğinin uygulanması
Ölçeğin iç tutarlılığı ve ölçeklerin uygulanabilirliği
Altı sorudan oluşan haliyle ölçeğin Türkçe versiyo-nunun iç tutarlılığı item-item korelasyon Cronbach alp-
ha değeri 0,69 (0,70) olduğu halde, sekiz soruluk formunun Cronbach alpha değeri 0,75’tir. Diyabet ile-
ri yaşlarda daha sık görüldüğünden kas iskelet sistem
hastalıkları da beraberinde sıklıkla bulunmakta ve iş-
levselliği etkilemektedir.
Ağrı kas iskelet sistem hastalıklarında kaçınılmaz olarak işlevselliği ve yaşam kalitesini etkilemektedir. Son iki soru, hem hastanın yaşam kalitesi ve ağrı hissi hakkında doğrudan bilgi verdiğinden, hem de bu haliy-le ölçeğin iç tutarlık kat sayısının daha yüksek olması nedeniyle de Diyabet hastalarında COOP-WONCA Türkçe versiyonunun sekiz soruluk haliyle kullanılması daha uygundur.
Ölçeğin sağlık durumunda son iki haftada değişiklik olup olmadığını sorgulayan 5. sorusu diğerleriyle en az
korele olduğundan bu soru çıkartılarak korelasyon ana-lizi tekrarlanmıştır; ancak bulunan Cronbach alpha de-
ğeri ilkine göre daha düşük olarak saptandığından be-
şinci sorunun ölçeğin güvenirliğini etkilemediği kanaatine varılmıştır. Beşinci sorunun Türkçe’de soruluş şekliyle ilgili bir değişiklik yapılarak; sorunun daha faz-
la açıklama yapılarak sorulmasının anlaşılmasını ko-laylaştıracağı düşünülmektedir.
Ölçek sorularının uygulama yönteminin araştır-macı açısından değerlendirilmesi
Ölçeklerin uygulanmasında önerilen, ölçeğin has-tanın kendisi tarafından doldurulmasıdır. Araştırma-mızda, ölçekler hastalara önce doldurmaları için ve-rilmiştir. Ancak hastaların tamama yakını ölçekleri tek başına doldurmayı başaramamıştır. O nedenle ölçekle-rin gözlem altında doldurtulması önerilir.
COOP1. Beden sağlığı hakkındaki ilk soru, hastalara anlaşılması zor gelmekte, hastalar araştırmacıdan genellikle yardım istemektedirler. Bunun nedeni soru-da 2 dakika gibi bir zaman dilimi içinde yapabildiği
(bunun da geçtiği iki hafta içinde olması gerekiyor) en zor hareketi kartondaki resimlere bakarak ya da yanındaki ifadeyi okuyarak seçmenin ilk bakışta karmaşık gelme-si olabilir. Araştırmacı ölçeğin ne sormak istediğini ve nasıl cevaplanması gerektiğini ayrıntılı olarak anlatınca bundan sonraki soruları kolaylıkla cevaplamaktadırlar. Soru 1’i sorarken “son iki hafta içerisinde iki dakika süreyle yapabileceğiniz en zor hareket hangisidir” ifa-
desi kullanıldığında hastalar soruyu daha kolay yanıt-lamaktadır. Ancak iki dakika ve son iki haftayı da ayrı ayrı belirtmek gerekmektedir. Hastalar soruya kendileri baktığında seçenekler olduğunu, seçme zorunluluğu ol-duğunu fark etmemektedirler. Buraya “Birini seçiniz” ibaresi konulması hastayı seçim yapmaya yönlendire-cektir. Ayrıca, hasta son 2 hafta içinde burada gösterilen hareketleri yapmamış olabilir. Bunlar genellikle yaşlı hastalar oldukları için de çoğu denememiş, örneğin koş-mamış ya da hızlı yürümemiş olmaktadır. Bu ölçekte esas amaç kişinin bedensel kapasitesinin kendi gözünde değerlendirilmesi ise yapabilirliğin sorgulanması da aynı amaca hizmet edecektir. Araştırmacının genellikle kullandığı açıklama “aşağıdakilerden hangisini iki
dakika boyunca yapabilirsiniz” şeklinde olmuştur. Bu
ifade en rahat cevap alınan ifade olmuştur. Bu açık-lamaya rağmen anlamada zorluk varsa bir örnek veri-lebilir. Birinci sorunun uygulamasında rastlanan bu zor-luğun aşılması için araştırmacının önerisi COOP1’in başta değil de 3. ya da 4. sırada kullanılmasıdır. COOP-WONCA 2., 3. ve 4. ölçeklerde kişinin kendi kendine cevaplandırmasında açıklamaya ihtiyaç kalmamakta, hastalar bu soruları kendi kendilerine doldurabilmektedirler.
COOP2. Hastaların en kötü duygu durumunu ifade etmede bir güçlükleri olduğu gözlemlenmiştir. Buna göre hastalar “bir hayli” ve “çok” arasında pek ayrım yapamamakta, en üst düzey durumu ayırt edememektedirler. En son şıkkın “çok fazla” şeklinde ifade edilme-si bu şıkkın gereğinde kullanılmasını arttıracaktır. Ça-
lışma sürecinde bu şıkkın yeterince kullanılmadığı kanaati hakim olmuştur. “Bir hayli yerine” ise “oldukça” kelimesinin kullanılması daha uygun olacaktır.
COOP3’ü uygulamada herhangi bir zorluk yaşan-mamış, Türkçe çevirisinde herhangi bir sorunla kar-şılaşılmamıştır.
COOP4’te de ölçek 2’de olduğu gibi “oldukça” ve “çok fazla” ifadelerinin kullanımı dil birliğini sağ-layacaktır.
COOP5, diğer sorularla korelasyonu en zayıf ola-nıdır. Sorunun açıklamasında, “son iki hafta içindeki sağlık durumunuzu hatırlıyor musunuz? Hatırlıyorsanız, iki hafta öncesine kıyasla, şu andaki genel sağlık durumunuzu nasıl değerlendirirsiniz?” şeklinde bir ifa-de kullanmak daha uygun olmaktadır. COOP5 akut hastalıkların devreye girdiği durumlarda, ölçeğin diğer soruları ile daha uyumlu bir bütünlük oluşturabilecektir.
Son iki hafta içindeki sağlık durumunu değerlen-dirmek için diğer bir çözüm de 5. ve 6. soruların yer-lerini değiştirmek şeklinde olabilir. Araştırmacıların kanaati beşinci sorunun, kültürel olarak, günlük sohbetlerde hal hatır sormanın adet olduğu Türk toplumunda “Nasılsınız?” sorusuna benzediği, hastaların kötü hissetseler bile alışkanlık üzere “eh işte, idare eder, orta” dedikleri, “kötü” demekten çekindikleri yönündedir. Daha genel bir soru olan COOP6, bir ön sırada sorularak, COOP5’te sorulmak istenen sağlık durumunda değişiklik bilgisinin alınmasında daha başarılı olunabilir.
COOP6’da rastlandığı düşünülen bir başka kültürel etki de hastaların genel olarak kendi sağlığı için “mü-kemmel” diyememesidir. Hastalarımıza sorduğumuzda, “iyiyim” diyen hastalar genellikle ölçeklerde “orta” şıkkını “iyiyim” şıkkına tercih etmektedir. Oysa “orta” şıkkı bu ölçekte daha kötü bir puana denk gelmektedir.
Bu da diğer ölçeklerdeki şıklarla örtüşmemektedir. Bu-rada 4 puanın karşılığı “kötü” ifadesi olsa gerekir. Buna göre bu ölçeği Türkçe’de şöyle kullanmak daha uygun olacaktır: Çok iyi=1 puan; iyi=2 puan; orta=3 puan; kötü=4 puan; çok kötü=5 puan.
COOP 7 ve 8’le ilgili herhangi bir değişikliğe ge-reksinim bulunmamaktadır.
Ölçekteki her bir soruya verilen puanlar incelendi-ğinde en düşük puanların sosyal faaliyetler sorusuna ve-rildiği, bunu günlük aktivitelerin izlediği görülmüştür. Hastaların verdiği en yüksek puan ortalaması 3,31 idi ve genel sağlığı ilgilendiren soruya verilmişti. Birden beşe doğru sıralanan puanlar sağlık durumunda daha kötü duruma doğru arttığından, bu ortalamalar diyabet hastalarında genel sağlığın ortanın üzerinde kötü olarak algılandığını göstermektedir.
Re-test, uygulamada önerildiği şekilde testten sonra 2 günü takip eden 2 haftaya kadar süren zaman içinde uygulanmıştır. Testler sadece bir araştırmacı tarafından uygulatılmış olup, her iki uygulama sırasında da hasta-dan testleri kendisinin doldurması istenmiş, hastanın yardım talebi olması durumunda araştırmacı kendisine destek vermiştir. Araştırmacının gözlemlerine göre i-kinci testi hastalar daha kolay yanıtlayabilmişlerdir.
Sekiz sorulu form üzerinden yapılan analizde; her bir sorunun ölçeğin bütünü ile tutarlı olduğu (p<0,001) ve korelasyon katsayılarının 0,29 ile 0,66 arasında değiştiği saptanmıştır. Bu; ölçeğin iç tutarlığını ve do-layısıyla kullanımda güvenirliğini destekleyen bir bulgudur.
Bağımsız değişkenlerle COOP-WONCA ölçeği arasındaki korelasyon
Hastaların ölçek sorularına verdiği en yüksek puan ortalaması 3,3 olup genel sağlığı ilgilendiren soruya verilmiştir. Bu durum, bizim hastalarımızda, diyabetli olmanın genel sağlık algısını iyi hissetmeme yönünde değiştiren bir hastalık olduğu şeklinde yorumlanabilir.
Bağımsız değişkenlerden yaş ile, COOP1 (bedensel
sağlık) arasında (r= .226 p=0.025); COOP6 (genel sağ-lık) arasında (r= -.204 p=0.04) korelasyon saptanmıştır. Yaş arttıkça bedensel sağlık puanı da artmakta yani
kişinin aktivitesi daha hafif aktivitelere doğru azal-maktadır. Yaş ile genel sağlık arasında ters bir ilişki mevcut olup, yaş arttıkça genel sağlık puanı artmakta yani genel sağlık algısı kötüye gitmektedir.
Boy ile COOP2 (duygu durumu) (r=-0.323, p=0.003), COOP3 (günlük aktiviteler) (r= -0.406, p<0.001), COOP7 (yaşam kalitesi) (r=-352, p=0.001), COOP8 (ağrı) (r=-0.285, p=0.009) arasında korelas-yonlar anlamlı bulunmuştur. Buna göre boy uzunluğu arttıkça duygu durumu, günlük aktivite durumu ve ya-şam kalitesi iyileşmekte, işlevsellik olumlu yönde etkilenmektedir.
Vücut kütle indeksi (VKİ), COOP8’le (ağrı) (r=0.280, p=0.010) korele bulunmuştur. VKİ arttıkça ağrı artmaktadır.
Sistolik kan basıncı COOP4’le (sosyal faaliyetler) negatif yönde korele bulunmuştur (r=-0.204, p=0.047). Buna göre sistolik kan basıncı yüksek olan kişiler sos-yal olarak aktif kişilerdir denebilir. Sistolik kan basıncı diyastolik kan basıncı ile korele bulundu (r=0.668, p<0.001, s=95).
Kadın olmanın, erkek cinsiyete göre, duygu durumu, günlük aktiviteler, yaşam kalitesi, ağrı ve toplam puanı açısından işlevselliği olumsuz etkilediği; kas iskelet sistemi hastalığı olanların olmayanlara göre duygu durumu, günlük aktiviteler, yaşam kalitesi, ağrı açısından daha olumsuz durumda olduğu saptanmıştır.
Birinci Basamak Beck Depresyon tarama ölçeği COOP-WONCA ölçeğinin toplam puanı ve sorularıyla, son iki haftadaki sağlık durumunda değişiklik hariç, ayrı ayrı koreledir. Bu hastaların depresif duygulanıma yönelik puanları arttıkça, COOP-WONCA işlevsellik puanlarının da yükselmekte olduğu, yani işlevselliğin olumsuz etkilendiği şeklinde yorumlanabilir. Psikosos-yal problemlerin varlığı hem Beck toplam puan or-talaması ile (t=2,998, p=0.006, olan: 3,84, olmayan:1,76) hem de toplam COOP-WONCA puanı ile ilişkili bu-lunmuştur. Psikososyal problemi olmanın kişinin duy-
gu durumunu, günlük aktivitelerini ve işlevsel durumunu olumsuz yönde etkilediği saptanmıştır.
Bu araştırma 2008 yılında bir uzmanlık tezi ola-rak yapılmıştır. Aynı yıl Hollanda’da yapılan bir a-
raştırmada COOP/WONCA ölçekleri Türkçe, Faslı kanser hastalarında bu dillere çevrilerek uygulanmış ve valide edilmiştir. Araştırmada sekiz ölçekli form kullanılmıştır. Bu araştırmanın bir diğer amacı olarak belirlenen hasta ve “Dutch” konuşabilen vekili arasındaki ölçek uyumu bütün ölçeklerde yüksek bulunmuştur. Makalede Cronbach alpha değerleri yer almamaktadır. Analizler toplam puanlar üzerinden yapılmıştır. Bizim araştırmamıza benzer şekilde fiziksel işlevsellikle ilgili COOP1’i anlamada zorluk yaşandığı ve bu durumun diğer çalışmalarla da benzer olduğu belirtilmektedir. Makale bu dillerde COOP/WONCA’ların kullanımını kuvvetle desteklemektedir.45
Sonuç ve Öneriler
Ölçeğin yaşam kalitesi ve ağrıyı değerlendiren so-rularla birlikte sekiz soru ile Türkçe versiyonunun iç tu-tarlılığı Cronbach alpha değeri 0,75 olup, test ve re-test puanları toplam skorları koreledir. Diyabet hastalığı sürecinde depresyon ve kas iskelet sistem hastalıkları işlevselliği olumsuz etkilemektedir. Ağrı, kas iskelet sistem hastalıkları da işlevselliği ve yaşam kalitesini etkilemektedir.
Ölçeğin uygulanması sırasında hastaların yardıma
ihtiyacı olmaktadır. Önce sorular hastalara verilmeli,
yardım istemesi durumunda kendisine açıklamalarda bu-lunulmalı ya da ölçek gözlem altında uygulatılmalıdır. Araştırmacılar sonraki uygulamalar için ölçekte bir
takım değişiklikler önermekte, yapılacak sonraki
araştırmalar için bu değişikliklerin kullanımı kolay-laştıracağını ileri sürmektedirler.
Sonuç olarak, ölçeğin toplam ve sorularının soru-soru, soru-ölçek korelasyon katsayıları kabul edilebilir güvenirlik katsayı kriterine uygundur. Daha yük-
sek bir korelasyona sahip olan ve yaşam kalitesi ve ağrı gibi önemli iki parametreyi de değerlendiren soruları içinde barındıran ölçeğin sekiz soruluk formun kullanılması daha çok önerilir. Bu bulgulara da-yanılarak COOP-WONCA ölçeğinin Türkçe versiyonunun diyabet hastalarında kullanılabilir güvenilir bir ölçek olduğu söylenebilir.