Giriş

Dünyada yılan ısırmasına bağlı mortalite ve morbidite en çok Güney Asya, Güney Doğu Asya ve Sahra-altı Afrika’da görülmektedir.¹ Tüm dünyada, Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) verilerine göre en fazla Hindistan’da olmak üzere her yıl yaklaşık 35.000-50.000 kişi yılan ısırmaları nedeniyle ölmektedir.² Tedavi tekniklerindeki ilerlemeler, özellikle antivenom üretimindeki gelişmeler ölüm oranını azaltmaktadır.³ Ülkemizde 40 kadar yılan çeşidi yaşamaktadır. En sık kaşılaşılan zehirli yılan türleri ise “Telescopus fallax”, “Malpolonin signitus” ile “Vipera lebetina”dır. Türkiye’de yaşadığı saptanan 41 yılan türünden 28’i zehirsiz, 13’ü zehirlidir. Bunların 10’u Viperidae (engerekgiller) ailesindendir. Bu tür yılanların sahip oldukları zehirler, çoğunlukla hematotoksik, nadiren nörotoksik etkidedir. Bu ailenin hematotoksik etki yapan zehir seviyeleri oldukça yüksektir.^4-6

Isırılma sonrasında zehir dişlerinden boşalan sıvı vücut yolculuğuna 2 yoldan başlayabilir; birinci yol “kan dolaşımı sistemi” ikinci yolsa “lenf dolaşım sistemi”’dir. Zehir yayılması daha çok ikinci yol ile olur ve yayılma yavaştır.⁷ İnsan ısırıldığı an önce ateşi çıkar ve hızla yükselir, sırasıyla cilt rengi beyaza döner, kan basıncı birden düşer, dokular dejenerasyona uğrar, iç kanama başlar, kalp çalışmayı durdurur ve ölüm gerçekleşir. Bazı çeşitlerin zehiri aynı esnada nörotoksik etkiye de sahiptir. Yılan ısırığına maruz kalan kişilere yapılabilecek “ilkyardım” ve müdahaleler, hastaların iyileşmesini ve komplikasyon gelişim sürecini etkilemektedir.⁸

Yılan zehirlerinin toksik etkisi, ısırılan kişinin bu zehre duyarlılığı, şiddeti, miktarı, yılanın kaç yaşında olduğu, fizyolojik ve patolojik göstergeleri gibi şartlara bağlı olarak değişiklik gösterir. En önemlisi toksisitesi yani zehrin şiddetidir. Isırılan yerin %90-98 oranda ekstremiteler olmasının yanında, kafa ve gövdeden alınan ısırıklar en tehlikelileridir.⁹ Antivenom tedavisinin uygulanacağı hastalar ve doz miktarı tartışma konusu olmaktan henüz çıkmamıştır. Söz konusu tedavi her ne kadar hayat kurtarıcı olsa da yan etkilere dikkat edilmesi gerekir. Yılan ısırmasına bağlı oluşabilecek komplikasyonların engellenebilmesi ve tedavi yöntemleri ile ilgili hâlihazırda birçok araştırma ve çalışmalar yapılmaktadır.

Zehirlerin Toksik Etkileri

Sitotoksik: Pozitif yüklü polipeptidlerdir.¹⁰ Hücreler sitotoksinlerden farklı yollarla etkilenir. Bir tanesi nekroz diğeri ise apoptozisdir.

Miyotoksik: Hem sarkoplazmik retikulumda, hem de kas fibrillerinde bozulmalara neden olur.¹¹

Hemorajik: Zehir, kurbanın iç kanamayla ölmesine sebep olur. Bunun yanında yoğun doku yıkımına da yol açabilir.¹² Şiddetli zehirlenmelerde yaygın “damar içi pıhtılaşma” oluşur.¹³

Nörotoksik: Nörotoksinler presinaptik kavşakta sinir uçlarına geri dönüşümsüz olarak bağlanarak asetilkolin salınımına sebep olur. Bu nöromuskuler blokajla neticelenir. Hastanın asıl ölüm nedeni solunum yetmezliğidir.

Klinik bulgular

Toksinin şiddetine bağlı olarak hastada lokal ve sistemik belirtiler ortaya çıkar (Resim 1-5). Lokal bulgular ödem, hematom, gangrenöz lezyonlardır. Sistemik bulgular ise ateş, bulantı, kusma, dolaşım kollapsı, hafif sarılık, delirium, konvulziyon, koma olarak belirebilir. Ölüm 6 ila 48 saat içinde sekonder enfeksiyonlar, Dissemine intravasküler koagülopati (DIC), nörotoksisite, Akut Böbrek Yetmezliği (ABY), kafa içi kanama sebebiyle meydana gelebilir. Ayrıca ilerleyici anemi, lökositoz, trombositopeni, hipofibrinojenemi, koagülasyon testlerinde bozukluk, proteinüri, azotemi bildirilmektedir.^14-17

Yılan ısırması hastalarının yönetimi¹⁸

1. İlkyardım ve nakil
2. Hızlı klinik değerlendirme ve resüsitasyon
3. Tanı
4. Antivenom tedavisi
5. Destekleyici tedavi

1. İlkyardım ve nakil

Yılan tarafından ısırılan insanlara profesyonel yardım alması sağlanana kadar ilkyardım uygulanmalıdır. Aksi takdirde hayatı tehdit edecek solunum yetmezliği ya da şok gelişebilir.⁹ İlkyardım müdahalesinde öncelik hastaya güven verilmesi ve sakinleştirilmesidir. Zehirli yılan için en büyük tehlike, hayata döndürülebilecekleri bir sağlık kuruluşuna ulaşamadan solunum felci geçirmeleri veya şoka girmeleridir. Bu risk ancak hastanın sağlık kuruluşuna vakit kaybetmeden götürülmesiyle azalır.

Isırılan bölge hafif nemli bir bezle silinmeli, ekstremitenin kalp hizasında ve mutlaka hareketsiz olması sağlanmalıdır. O ekstremitede yüzük ve benzeri takılar (şişme ve ödem oluşacağından) varsa çıkartılmalıdır.¹⁸ Isırılmış olan hastaya lokal yara bakımı ve tetanoz profilaksisi uygulanmalı; gerekiyorsa da vakit kaybetmeden antiserum tedavisine başlanmalıdır. Isırılmış bölgenin hemen üzerinden arteryal ve derin venöz akıma mani olmayan fakat yüzeysel venöz ve lenfatik akımı kesecek sıkılıkta bir elastik bandaj uygulanmalıdır.¹⁹ Hasta hareketsiz duracağı şekilde sabitlenmeli, özellikle ısırılmış bölge, askı veya tahtayla korunmalıdır.

İlkyardımda yapılmaması gerekenler

Kateterizasyon, eksizyon, amputasyon, vakumla, şırıngayla, ağızla emme, kesme, bitkisel ürünler, çamur, yumurta uygulanması gibi yöntemler kesinlikle uygulanmamalıdır.²⁰ (Resim 6) Geleneksel sıkı (arteriyal) turnike önerilmemektedir. Turnikelerin etkili olabilmesi için ekstremitenin üst kısmının etrafında sıkı bir şekilde uygulanması gerekir ve bu da nabzı tıkar. Bu yöntem çok acı verebilir ve çok tehlikeli olabilir. Turnike uzun süre (yaklaşık 40 dakikadan fazla) bırakıldığı zaman ekstremite iskemi nedeniyle hasar görebilir.

2. Hızlı klinik değerlendirme ve resüsitasyon

Hızlı birincil klinik değerlendirmede, oksijen idaresi ve intravenöz erişim kurulması dahil, kardiyo pulmoner resüsitasyona gerek duyulabilir. (A,B,C,D,E)

• Hava yolu-Airway,
• Nefes alma-Breathing (solunum hareketleri),
• Dolaşım-Circulation (arteriyal nabız),
• Sinir sisteminin engelliliği-Disability of the nervous system (bilinç seviyesi),
• Maruz kalma ve çevre kontrolü-Exposure and environmental control (soğuktan korunma, boğulma tehlikesi vb.).

Hastanın, zehirli bir yılan tarafından ısırıldığının erken belirtileri

• Şişme ve kabarmanın ısırık yerinin etrafında çok çabuk artması
• Lenfatik sistemde zehrin yayıldığını gösteren, local lenf düğümlerinin hassasiyetinin hızlıca genişlemesi
• Erken sistemik semptomlar görülmesi: hipotansiyon, şok, bulantı, kusma, ishal, şiddetli baş ağrısı
• Erken spontan sistemik kanama başlaması, koyu kahverengi/siyah idrar gelmesi.

3. Tanı

Acil hemogram ve biyokimyasal parametreler değerlendirilir. Beyaz küre artışı, trombositopeni, PT, INR değerleri takip parametreleri olarak izlenmelidir. Hastanın akciğer grafisi, elektrokardiografik değerlendirmesi yapılmalıdır.

4. Antivenom tedavisi

Antivenom (veya antivenin) zehirli (venom) ısırıkların ve sokmaların tedavisinde kullanılan biyolojik ürün olarak bilinir.²¹ İlk yılan antivenomu 1895’te Albert Calmette tarafından geliştirilmiştir. Antiveninin prensibi temel olarak Louis Pasteur’ün geliştirdiği aşıya dayanır. Ancak antivenomda bağışıklığı tetikleme işlemi doğrudan hastada yapılması yerine, işlem konak hayvanda yapılır ve hiperimmun serum hastaya transfüze edilir.²¹

Antivenom, hedeflenen venomun küçük bir miktarının at, koyun, keçi veya tavşan gibi hayvanlara enjeksiyonu ile üretilir. Hayvanın bağışıklık sistemi venoma reaksiyon gösterir ve venomun aktif molekülü karşısında antikor üretir. Bu antikorlar hayvanın kanından alınarak zehirlenme tedavisinde kullanılır.

Ülkemizde ithal edilen üç çeşit yılan antiserumu kullanılmaktadır. Bunlardan birincisi “European Viper Venom®” (Intervax Biological Ltd, Toronto, Zagreb, Hırvatistan) antiserumudur. Uluslararası literatürde bu serum “Zagreb serumu” olarak da bilinmektedir. İkincisi “Pasteur Ipser Europe®” (Pasteur Merieux, Lyon, Fransa) antiserumudur. Üçüncüsü ise “Polyvalent Snake Venom Antiserum®” (Vascera, Giza, Mısır) anti-serumudur. Ülkemizdeki yılan çeşitleri gözönüne alındığında birinci antiserum daha uygun bir seçimdir.

Antiserumun intramuskuler veya lokal enjeksiyon şeklinde uygulanması gibi birtakım yanlışlıklar yapılmaktadır. Lokal enjeksiyonların zehiri daha yavaş nötralize etmesi yanında, ısırılan bölge el veya ayakta ise verilen antiserum doku içinde zaten yüksek olan basıncı daha da arttırarak dolaşımı bozar. Bundan dolayı antiserum tedavisinin intravenöz yoldan uygulanması gerekir.²²

Antivenom tedavisinin endikasyonları

Antivenom tedavisi; alerji ve anaflaktik reaksiyon riskinden dolayı rutin olarak yapılmamakla birlikte, sistemik zehirlenme veya ağır lokal doku reaksiyonu olan hastalarda yapılmalıdır. Antiserum yapılmadan önce deri testi ile duyarlılık değerlendirilebilir, ayrıca bu tedavi sırasında antihistaminik, kortikosteroid ve adrenalin hazır olarak bulundurulmalıdır.¹⁸

Sistemik zehirlenme bulguları

1. Hemorajik bozukluk: Spontan sistemik kanamalar (burun kanaması, diş eti kanaması vb.), koagülopati (fibrinojen ve trombosit azalır, fibrin yıkım ürünleri artar, protrombin zamanı ve aktivitesi, parsiyel tromboplastin zamanı uzar).
2. Kardiyovasküler anormallikler: Şok, hipotansiyon, anormal elektrokardiyografik bulgular, akciğer ödemi.
3. Yaygın kas yıkımı, buna bağlı gelişen akut böbrek yetmezliği, kreatinin fosfokinaz yüksekliği.
4. Diğer ciddi sistemik semptomlar (hipoksi, metabolik asidoz vb.)
5. Nedeni olmayan şuur bozukluğu, nörolojik tutulum.
6. Kompartman sendromu.

Şiddetli doku zedelenme bulguları

Isırılan ekstremitede ciddi ödem (yaklaşık ekstremitenin yarısını tutan) zedelenme, nekroz, hemorajik büllerin olmasıdır.²³

Antivenom uygulanımı

Yılan antivenomu olarak Türkiye’de, Sağlık Bakan-lığı tarafından müdürlüklerce sağlanan Avrupa Engereği Zehiri Antiserumu (10 ml intramuskuler veya intravenöz ampul) kullanılmaktadır. İçeriğinde 1ml’sinde 100 mg at immunglobulini bulunmaktadır. Antivenom tedavisi öncesi 1mg/kg steroid, 1mg/kg feniramin, 1mg/kg ranitidin verilebilir. Endikasyonu belirlenen hastalara intravenöz yoldan 100 cc serum fizyolojik içinde kliniğine göre uygun sayıda (2 ampul ile başlanır) antivenom, 45-60 dakikada kontrollü yavaş infüzyon şeklinde başlanır. Günlük doz 6 saat aralıklarla hastanın Tablo 1’de belirtilen takip parametreleri ve evrelere göre planlanır. Toplam doz olarak, hastaların kliniğine göre 20-25 ampule kadar verilebilir.

Antivenom tedavisinde yan etkiler

Erken anafilaktik reaksiyonlar: Genellikle antivenom verildikten 10-180 dakika içinde gelişir. Hastada kaşıntı başlar (çoğunlukla kafa derisi) ve ürtiker görülebilir. Kuru öksürük, ateş, mide bulantısı, kusma, abdominal kolik, diyare ve taşikardi gelişebilir. Bu hastaların az bir kısmında hayatı tehdit eden anafilaksi gelişir. Hipotansiyon, bronkospazm ve anjiyoödem gibi bulgularla ortaya çıkar. IgE aracılı olan ve olmayan anaflaktik reaksiyon olarak da bilinir. Hastaların yaklaşık %20’sinde gelişir. IgE aracılı olmayan ve hipotansiyonla seyreden anafilaktoid reaksiyon, yabancı proteine karşı gelişen mast hücresi degranülasyonuna bağlıdır.²⁴

Pirojenik Reaksiyon: Antivenom verildikten 1-2 saat sonra gelişir. Ateş, üşüme, titreme, deride solukluk görülür. Çocuklarda febril konvülziyonlar görülebilir. Tedavide soğuk uygulama, ılık banyo, asetaminofen verilir.²⁵

Gecikmiş Tip aşırı duyarlılık: Tedaviden sonra 1 ile 12 gün içinde (ortalama 7 gün) gelişir. Klinik bulgular olarak; ateş, bulantı, kusma, kaşınma, tekrarlayan ürtiker atakları, artralji, miyalji, lenfadenopati, periartriküler şişlik, proteinüri eşlik eden nefritler ve nadir olarak ensefalopatiler gelişebilir. Antihistaminikler ve kortikosteroidler geç reaksiyonların oluşmasını azaltır.²⁵

5. Destekleyici tedavi

1. Sadece gözlem: Kuru ısırık olarak kabul edilen sadece diş izi mevcut olan hastalar; genel durumu iyi, vital bulguları stabil, kan değerleri normal ise acil gözlem odasında 8 saat gözlenmesinin ardından önerilerle taburcu edilebilir. Hastalara öneri olarak; ısırılan bölgede şişlik, kızarıklık artışı, hareket kısıtlılığı, bulantı kusma, baş dönmesi, karın ağrısı, halsizlik, iştahsızlık ve kendini iyi hissetmediği durumlarda tekrar gelmesi istenir.

2. Ekstremite atellenmesi ve elevasyon: Hastalar ilk geldiğinde ekstremitelerindeki veya ısırılan bölgedeki ödemin sınırları işaretlenir veya ekstremitenin çapı ölçülür. Bu değerlerin veya ödemin ilerlemesine göre takip ve tedavi planlanır. Yarım alçı ve pamuk ile atelleme yapılır. Bu sayede zehirin yayılımı azalacağından tüm ekstremite ısırıklarında klinik takip ve taburculuk sonrasında ekstremitede iki eklemi de kapsayacak şekilde uzun ateller kullanılmalıdır. Ekstremitelerin kalp seviyesinde hareketsiz tutulması önerilir. Taburcu olan hastalar da atelle gönderilmelidir. Bu sayede ödemin gerilemesi hızlanmaktadır.

3. Antihistaminikler: Antivenom uygulanımı öncesinde 1 mg/kg dozunda H1 ve H2 bloker ilaçlar (1mg/kg feniramin, 1mg/kg ranitidin) verilebilir.

4. Sistemik steroidler: Antivenom uygulanımı önce-sinde1mg/kg dozunda metil prednizolon verilebilir.

5. Antiödem tedavisi: Osmotik diüretikler 1gr/kg dozunda antivenom tedavisi sırasında ve sonrasında ödemin gerilemediği durumlarda takip süresince kullanılabilir. Yüzde 20’lik (100 ml de 20 gr mannitol – 150 ml medifleks) solüsyon günlük 6 saat aralarla ödemin gerilemesine göre 30 dakikada uygulanabilir.

6. Antibiyoterapi: Özellikle açık yaralanması olan olgularda uygun olarak gram negatif, pozitif ve anaeroblara etkili antibiyotik verilebilir.

7. Tetanoz: Tüm hastalara verilmelidir.

8. Kan ürünü: Yeterli dozda antivenom uygulanan hastalarda gerekmez. Ancak ciddi anemisi, trombositopenisi ve kanama diyatezi olup INR uzaması mevcut olan hastalarda uygun kan ürünü başlanmalıdır (eritrosit süspansiyonu, trombosit süspansiyonu ve taze donmuş plazma).

9. Fasyotomi: Yeterli antivenom tedavi yapılmayan hastalarda gelişebilecek kompartman sendromu durumunda düşünülmelidir. Ekstremite dolaşımının bozulması, yaygın ödem mevcudiyetinde yapılacak doppler ultrasonografi sonrası akım bozukluğu mevcut ise ve kompartman basıncının 30 mmHg’nın üzerinde olduğu durumlarda gerekebilir.

10. Sıvı tedavisi: Genel durumu bozuk olan hastalarda günlük idame sıvıları hesaplanmalı, aldığı çıkardığı takip edilmelidir.

11. Taburculuk: Genel durumu iyi olan hastalara ağızdan tedavi başlanabilir. Ağızdan alabilen ve hareket kısıtlılığı olmayan hastalar önerilerle takip sonrası taburcu edilebilir.

Sonuç

Bilinçsiz yapılan ilkyardım müdahalelerinden kaçınılmalı, hastaneye erken başvuru sağlanmalıdır. Hasta evre 0 bile olsa en az 8 saat gözlem altında tutulmalıdır. Antivenom tedavisi; endikasyonu olan hastalara zaman kaybedilmeden başlanmalıdır. Antivenom verilirken akut alerjik reaksiyon gelişimi yönünden dikkatli olunmalıdır. Koruyucu önlemler ve atelleme mutlaka yapılmalıdır.

1. Kasturiratne A, Wickremasinghe AR, deSilva N, et al. The global burden of snakebite: a literatüre analysis and modelling based on regional estimates of envenoming and deaths. PloSMed 2008;5(11):218.
2. Mohapatra B, Warrell DA, Suraweera W, et al. Million Death Study Collaborators. Snakebite mortality in India: a nationally representative mortality survey. PloSNeglTropDsl 2011;5(4):1018.
3. Richard C. Dart, Herman F. Gomez, Frank F.S. Daly: Reptilebites.Tintinalli JE, Kelen GD Stapczynski JS. (ed) Emercency Medicine: A comprehensive study guide. 5thedition, McGraw-Hill, North California, USA. 2000: 1251-6.
4. Okur Mİ, Yıldırım AM, Köse R. Türkiye’de Zehirli Yılan Isırmaları ve Tedavisi. Türkiye Klinikleri Tıp bilimleri Dergisi 2001; 21:21-4.
5. Karakuş A, Zeren C, Celik MM, et al. A 5-year retrospective evaluation of snakebite cases in Hatay, Turkey. Toxicology and Industrial Health 2015; 31(2): 188-92.
6. Şahan M, Taşın V, Karakuş A, et al. Evaluation of patients with snakebite who presented to the emergency department: 132 cases. Turkish Journal of Trauma&Emergency Surgery 2016;22(4):333-7.
7. Zehirli Hayvan Isırma ve Sokmaları. T.C. Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Zehirlenmeler Tanı ve Tedavi Rehberleri. Ankara, 2007: 14359.
8. Harborne DJ. Emergency treatment of adder bites: case report and literature review. ArchEmergMed 1993;10(3):239-43.
9. Şahan M, Duru M, Çalışkan K, et al. Snake Envenomation to the Face of A Child-Rare Case. Prague Medical Report 2015;116(4): 314-20.
10. Feofanov AV, Sharonov G.V, Dubinnyi MA, et al. Comparative Study of Structure and Activity of Cytotoxin from Venom of the Cobras Naja Oxiana, Naja Kaouthia, and Naja Naja. Biochemistry (Moskow) 2004;69(10):1148,1157,1615.
11. Koh DCI, Armugam A, Jeyaseelan K. Snake venom components and their applications in biomedicine. Cellular and Biomedicale Life Sciences 2006; 63 (24): 3030-41.
12. http:/www.snakesandspider.com/understanding-snake-venom-works/ adresinden:25.08.2011 tarihinde erişilmiştir.
13. Ouyang C, Teng CM, HuangTF. Characterization of snake venom component sacting on blood coagulation and platelet function. Toxicon 1992;30(9):945-66.
14. Karakuş A, Duru M, Kuvandık G, et al. SnakeBites in Winter Season: A Case Report. Istanbul Med J 2013;14(1):47-8.
15. Karakuş A ,Ozkan M, Karcioglu M, et al. Diabetic Foot Due to Anaphylactic Shock: A Case Report. Arch Trauma Res 2014; 3(2):1-3
16. Karakuş A. Attention to compartment syndrome in snakebites! İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hast. Dergisi 2015; 5(3):217-8.
17. Karakus A, Kuvandık G. Yılan ısırması sonrası hematüri gelişen olgu. Firat Med J 2016; 21(4): 229-30.
18. Okur Mİ, Yıldırım AM, Köse R. Türkiye’de zehirli yılan ısırmaları ve tedavisi. Türkiye Klinikleri Tıp BilimleriDergisi 2001;21:528-32.
19. Uğurtaş İH. Türkiye’de yaşayan zehirli yılanlar, ısırık ve sokmalar. Klinik Toksikoloji Derneği 10. Toplantısı Kitabı. Bursa, Uludağ Üniversitesi Basımevi, 2004;5-10.
20. Warrell DA. Treatment of snakebite in the Assia Passific: A personal view. In: Gopalaksishnakone P, Chou LM, eds. Snake of medical importance Singapore venomad. Toxin Research Group. National University of Singapore1990;(1):641-70.
21. Theakston RD, Warrell DA, Griffiths E. Report of a WHO workshop on the standardization and control of antivenoms. Toxicon 2003;41(5):541-57.
22. Snyder CC, Straight R, Glenn J. The snakebitten hand. Plast Reconster Surg. 1972;49(3):275-82.
23. Açıkalın A. Yılan ısırmalarında düşük doz antivenom tedavinin etkinliği ve sistemik tümör nekrozis faktör-α salınımının mortalite ve morbidite ile olan ilişkisi. Uzmanlık Tezi. Adana, Çukurova Üniversitesi TıpFakültesi, 2004.
24. Jenkins JL, Brean GR. Manual of Emergency Medicine. Philadelphia, Lippincot William&Wilkins, 2000:240-5.
25. Warrel, David A. Guidelines for the management of snake-bites WHO Library Cataloguing-in-Publication data 2010;1(1): 61-9.