Giriş

Ülseratif kolit (ÜK) tekrarlayan ataklarla seyreden, kolon mukoza ve submukoza tabakasını tutan bir inflamatuar barsak hastalığıdır. Ülkemizde görülme sıklığı 1,4/100.000 olarak bildirilmiştir.⁽¹⁾ ÜK genelde rektumu tutar ve proksimale doğru aralıksız olarak uzanır. En sık görüldüğü yaşlar 15-25 yaş, ikinci sık görülme yaşı 55-65’tir. ÜK’nın başlangıç bulgusu rektal inflamasyonla ilgili olarak kanama, sık ve az miktarda dışkı yapma ve tenesmustur. Komplikasyon dışı durumlarda ateş nadir görülür. ÜK tanısı; şüphelenildikten sonra enfeksiyöz nedenlerin dışlanması sonrasında yapılan endoskopinin ÜK lehine gelmesi ve patolojinin de bu tanıyı desteklemesi ile konulur. ÜK tedavisi spesifik tanı, hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi ve hastalık prognozu ile şekillendirilir.^(2,3)

Yazıda bulantı kusma olmaksızın olan karın ağrısı ve ishal şikayetiyle gelen ve ülseratif kolit ön tanısı konularak sonrasında da tanının patoloji raporu ile doğrulandığı hasta sunuldu.

Olgu

Yirmisekiz yaşında evli erkek hasta 3 gündür olan karın ağrısı nedeniyle aile hekimliği polikliniğimize başvurdu. Göbek ve çevresinde hissedilen ağır yemeklerle ilişkisiz olarak 1-2 dakika sürüp kendiliğinden geçiyormuş. Bulantı ve kusma eşlik etmiyormuş. Ateş hiç olmamış. Karın ağrısı nedeniyle kendisi 1 gün önce metranidazol kullanmış ve sonrasında ishal başlamış. Bir günde yaklaşık 4-5 kez sıvı kıvamda ve renk değişikliği olmayan gaita çıkışı oluyormuş. Gaitada mukus benzeri yapılar varmış, kan yokmuş. Fakat dışkılama sonrası peçeteye bulaşık açık kırmızı renkte kan görmüş. Daha önceleri hemoroid tanısı almış ve diosmin-hesperidin 500 mg 2×1 ile tedavi edilmiş, şimdi herhangi bir ilaç kullanmıyormuş.

Yaklaşık 3 ay önce benzer şikayetler ile gastroenteroloji polikliniğine başvurduğunda kan, idrar ve dışkı tetkikleri yapılmış. Dispeptik şikayetleri için 3×200 mg trimebutin maleat ile 1×20 mgr rabeprazol başlanmış. O dönemde şikayetleri gerilemiş. Özgeçmiş ve soygeçmiş sorgulamasında önemli bir özellik yoktu. Yapılan fizik muayenesinde sadece bağırsak seslerinde artma ve alt kadranlarda hafif hassasiyet vardı.

Laboratuar incelemelerinde; lökosit 14,5×10^3/µL, periferik yaymada nötrofiller hakim, CRP: 8,16 mg/dL, transferin saturasyonu %7 idi. İncelenen diğer değerler normal referans aralığındaydı. Dışkının mikroskobik incelemesinde; parazit yada herhangi bir patojen saptanmadı, orta derecede eritrosit (RBC) ve az sayıda parçalı lökosit (PMNL) görüldü. Dışkı kültüründe; salmonella ve shigella türleri üremedi.

CRP ve lökosit değerleri yüksek bulunduğundan akut gastroenterit tanısıyla lansoprozol 30 mg 1×1, 60 mg alverin sitrat / 300 mg simetikon 3×1, siprofloksasin 500 mg 2×1 ve probiyotik (Saccharomyces boulardii) tedavisine başlandı. Karın ağrısı ve ishal ile ilişkili acil durumlar anlatıldı. Şikayetlerin devamı halinde gastroenteroloji poliklinik kontrolü önerildi.

Hasta 1 hafta sonra yaklaşık son 2 gündür günde sıklığı 30’u bulan kanlı ishal şikayeti ile tekrar başvurdu. Laboratuvar incelemelerinde lökosit sayısı 15,8 x10^3/µL ve nötrofil hakimiyetindeydi. Sedimentasyon (ESR): 39 mm/saat, C-Reaktif Protein (CRP): 11,0 mg/dl, Na :136mEq/L, K:3,32 mEq/L, Cl:100 mEq/L idi.

Ardışık 3 gün alınan her dışkı örneğinde gizli kan pozitif bulundu. Dışkının parazitolojik incelemesinde parazit, parazit yumurtası ya da amip görülmedi. Dışkıda Helicobacter pylori antijeni ve Clostridium difficile toxin B (PCR yöntemi ile) yoktu.

Gastroenterolojiye danışılan hastaya yapılan ile okolonoskopik incelemede ileumda ülserler görüldü, ileumda ve çıkan kolonda mukoza hiperemik ve ödemliydi. Submukozal damar ağları kaybolmuştu. Terminal ileum ve çıkan kolon proksimalinden Tbc şüphesi nedeniyle biyopsiler alındı. Hepatik fleksuradan anal kanala kadar olan tüm kolon mukozası hiperemik, ödemli ve frajildi. Submukozal damar ağı kaybolmuştu, yaygın olarak erozyonlar ve derin ülserler görüldü.

Endoskopik Tanı: Terminal ileit, ülseratif pankolit (endoskopik Mayo skoru 3) idi. İşlem sırasında alınan biyopsilerin histopatalojik incelemesinde terminal ileumda erodefokal aktif ileit, transvers kolon, inen kolon ve sigmoid kolonda diffüz aktif kolit saptandı.

Hasta günde 30 defaya ulaşan ishal sayısı nedeniyle yatırıldı, ağır seyirli ülseratif pankolit tanısı ile 40 mg/gün prednisolon, 50 mg/gün azatiyoprin, 1,5 g/gün metronidazol ve 4 g/gün meselazin lavman ve proton pompa inhibitörü ile tedaviye başlandı. Bu tedavinin 3. gününde kanlı ishal sayısı 5 kez, 5.gününde ise 1 kez idi. Hasta gastroenteroloji polikliniğine kontrole gelmek üzere pantoprazol 40 mg/gün azatiyoprin 50 mg/gün, mesalazin lavman 4 g/gün, metilprednizolon 40 mg/gün (azaltma şeması ile birlikte) taburcu edildi.

Tartışma

Ülkemizde ülseratif kolit prevalansı bölgeden bölgeye değişmekle birlikte 100.000 kişide 4,9- 4.4’dür.^(4,5) Kentlerde daha fazla olmak üzere insidansı artmaktadır.⁽⁶⁾ Hastalık görülme sıklığı 20-30 yaş ile 50-70 yaş arasında iki tepe yapar, erkeklerde daha sıktır.⁽⁵⁾ Başvuru yakınması çoğunlukla akut ya da kronik kanlı ishaldir,⁽⁷⁾ olguların yaklaşık %17’sinde amebiasis ile birlikte bulunur.⁽⁵⁾ Akut başlangıçlı olgularda bağırsak biopsilerinde kronik histopatolojik değişiklikler bulunmayabileceğinden ayırıcı tanı güç olabilir.⁽⁸⁾ İlk yakınmaların başlaması ile tanı koyulması arasında geçen zaman 12 aya kadar uzayabilir.⁽⁷⁾

Olgumuz da hastalığın sık görüldüğü yaşlardaki bir erkektir. Başvurusundan ve tanı almasından 3 ay önce başlayan yakınmaları dispepsi olarak değerlendirilip klinik takip önerilmemiş ya da hasta önerilere uymamış. Akut başlangıçlı kanlı ishal ile başvurduğunda bu kliniğe yol açacak infeksiyöz etkenler saptamadık, bu nedenle gastroenterolojik konsültasyon istedik. Alt gastrointestinal sistem endoskopisi ve biopsi ile kısa sürede doğru tanıya ulaştık, etkili bir tedavi başladık. Hastalığın erken tanınması ve tedaviye başlanması hayat kalitesini artırır, komplikasyonları ve hastalığa bağlı morbiditeyi azaltır.⁽⁹⁾

İnflamatuar barsak hastalıklarında tedaviye cevapları değerlendirmek için özellikle eriskinlerde kullanılmak üzere geliştirilen aktivite indeksinden yararlanılmalıdır. Hastanın gastroenteroloji takiplerini aksatmaması sağlanmalı ve hastaya en kolay ulaşımın olduğu birinci basamak sağlık hizmetleri tarafından hastanın takibi yapılmalıdır.^(10-13)

Halen %10-15 vakada ayırıcı tanı koymak mümkün olmasa da ısrarcı ya da ataklarla seyreden gastrointestinal sisteme ait semptonlar varlığında inflamatuar barsak hastalıklarının atlanmaması dolayısıyla tedaviye geç kalınmaması hasta sağlığı ve yaşam kalitesi açısından değerlidir.^(11-16)

Aile hekimliği disiplini ilkelerinden olan özgün problem çözebilme becerisi, özellikle de hastalıkların prevalans ve insidansına göre şekillenen ancak bir o kadar da yanıltıcı olabilen bir süreci içerir. Hastaların birinci basamak sağlık kuruluşuna başvuru şikayetleri ile üst basamak sağlık kuruluşuna başvuru şikayetleri değişkenlik gösterebilmekte olup, ana nedeni hasta şikayetlerinin zamanla daha net ve oturmuş şekilde üst basamak sağlık hizmetlerindeki doktorun karşına gelmesi gösterilmektedir.⁽¹⁷⁾ Aile Hekiminin özgün problem çözebilmesi becerisi bu noktada devreye girmeli ve olgumuzda olduğu gibi ilk defa ishal şikayetiyle gelen hasta da bile olası tüm tanılar akıldan çıkarılmamalıdır.

Sonuç

Ülseratif Kolit, birinci basamak pratiğinde sık karşımıza çıkan bir hastalık olmasa da tekrarlayan veya tedaviye dirençli diyaresi olan genç hastalarda özellikle rektal kanama da mevcutsa ayırıcı tanıda mutlaka akla getirilmelidir ve hasta diğer semptomlar açısından sorgulanmalıdır. Birinci basamakta Ülseratif Kolit’ten şüphe duyulduğu zaman gerekli tetkikler yapılıp üst basamağa yönlendirilmeli ve sonrasında takibi sağlanmalıdır.

1. Göktürk S, Karaca Ç. İnflamatuar Barsak Hastalıkları Epidemiyolojisi. Turkiye Klinikleri Gastroenterohepatology-Special Topics 2012; 5(3): 11-6.
2. Rubin DT. ACG clinical guideline: Ulcerative colitis in adults. American Journal of Gastroenterology 2019;114(3): 384-413.
3. İnflamatuar barsak hastalığı ve barsak mikrobiyotası. Journal of biotechnology and strategic health research. 2017; 1: 81-5.
4. Tozun N, Atug O, Imeryuz N, Hamzaoglu HO, Tiftikci A, Parlak E, et al. Members of the Turkish IBD Study Group. Clinical characteristics of inflammatory bowel disease in Turkey: a multicenter epidemiologic survey. J Clin Gastroenterol. 2009; 43(1): 51-7. doi: 10.1097/MCG.0b013e3181574636.
5. Tezel A, Dökmeci G, Eskiocak M, Umit H, Soylu AR. Epidemiological features of ulcerative colitis in Trakya, Turkey. J Int Med Res 2003; 31(2): 141-8. doi: 10.1177/147323000303100211.
6. Can G, Poşul E, Yılmaz B, Can H, Korkmaz U, Ermiş F, et al. Epidemiologic features of inflammatory bowel disease in Western Blacksea region of Turkey for the last 10 years: retrospective cohort study. Korean J Intern Med 2019; 34(3): 519-529. doi: 10.3904/kjim.2015.310.
7. Ozin Y, Kilic MZ, Nadir I, Cakal B, Disibeyaz S, Arhan M ve ark. Clinical features of ulcerative colitis and Crohn’s disease in Turkey. J Gastrointestin Liver Dis 2009; 18(2): 157-62.
8. Maaser C, Sturm A, Vavricka SR, Kucharzik T, Fiorino G, Annese V, et al. European Crohn’s and Colitis Organisation [ECCO] and the European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology [ESGAR]. ECCO-ESGAR Guideline for Diagnostic Assessment in IBD Part 1: Initial diagnosis, monitoring of known IBD, detection of complications. J Crohns Colitis. 2019; 13(2): 144-164. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjy113.
9. DaSilva BC, Lyra AC, Rocha R, Santana GO. Epidemiology, demographic characteristics and prognostic predictors of ulcerative colitis. World J Gastroenterol. 2014; 20(28): 9458-67. doi: 10.3748/wjg.v20.i28.9458.
10. Tümgör G, Arıkan Ç, Yağcı RV. Inflammatory bowel diseases in Childhood. Ege Pediatri Bülteni 2007; 14(1): 63-78.
11. Hyams JS. Inflammatory bowel disease. In: Wyllie R, Hyams JS (eds). Pediatric Gastrointestinal Disease. 2nd ed. W.B Saunders Philadelphia, 1999:213-221.
12. Tibble JA, Sigthorsson G, Foster R, Forgacs I, Bjarnason I. Use of surrogate markers of inflammation and Rome criteria to distinguish organic from nonorganic intestinal disease. Gastroenterology 2002;123(2):450-460.
13. Ferry GD. Quality of life in inflammatory bowel disease: back-ground and definitions. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28: 15–18.
14. Kathleen A, Julie S. Inflammatory bowel disease Part I: UlcerativeColitis – Pathophysiology and conventional and alternative treatment options. Alternative Medicine Review 2003; 8(3): 247-83.
15. Langan CR, Gotsch PB, Krafczyk MA, Skıllınge DD. Ulcerative Colitis: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician 2007; 76(9): 1323-30.
16. Stange EF, Travis SPL, Vermeire S, Reinisch W, Geboes K, Barakauskiene A, et al. European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Definitions and diagnosis. Journal of Crohn’s and Colitis 2008; 2(1): 1–23.
17. Ak M. Akademik Bir Disiplin Olarak Aile Hekimliği. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2010; 17(4): 403–5.