Giriş

Birinci basamak sağlık hizmetleri, önemli kısmını koruyucu hizmetlerin oluşturduğu, aynı zamanda teşhis, tedavi ve rehabilite edici hizmetleri, tüm bireylere kapsamlı ve süreklilik içinde sunan bir tıp disiplinidir.^(1,2) Koruyucu sağlık hizmetleri, sağlıklı kişilerin hastalık risklerinden uzaklaştırılması, risk mevcut ise azaltılması, hastalıkların erken tanısının ve tedavisinin sağlanması ve kronik hastalıklara bağlı geri dönüşsüz hasar oluşmasının önlenmesini içerir.⁽³⁾ Periyodik sağlık muayeneleri (PSM) koruyucu sağlık hizmetlerinin bir parçası olup, birinci basamakta yüz yüze görüşme, fizik muayene, laboratuvar, bağışıklama programları gibi standart uygulamalar ile kişileri belli aralıklarla değerlendirilmeyi içeren uygulamalardır.^(3,4)

Koroner arter hastalığı (KAH) Türkiye’de ve tüm dünyada ciddi ölüm yükü oluşturan kronik bir hastalıktır.^(5,6) KAH için modifiye risk faktörleri içerisinde, Hipertansiyon (HT), Hiperlipidemi (HL), Diyabetes Mellitus (DM), obezite, hareketsiz yaşam ve sigara yer almaktadır.⁽⁵⁾ Türkiye’de PSM kapsamında 40 yaşını geçen ve risk faktörü varsa 40 yaş altı kişilerde en az 1 kez kardiyovasküler risk değerlendirilmesi yapılması önerilmektedir.⁽³⁾ 45-65 yaş erkekler ve 55-65 yaş kadınların kardiyovasküler hastalıklardan uzak tutulması için asetilsalisilik asit (ASA) kullanmaları faydalı bulunmaktadır.⁽³⁾ 

Yine ülkemizde 18 yaş üstü kişilerde yılda 1 kez tansiyon ölçmek, 35 yaş üstü kişilerde 1 kez ve daha sonrasında 5 yılda bir olacak şekilde kolesterol tetkiki yapmak, 45 yaş üstü kişilerde 3 yılda bir açlık kan şekeri ölçmek gibi koroner hastalıklar için risk oluşturan faktörlerin kontrol edilmesi öneriler arasındadır.⁽³⁾ Koroner arter baypas greft (KABG) cerrahisi KAH için belirli hasta grubunda yaşam süresini uzatan etkin bir tedavi yöntemidir.⁽⁷⁾ Hastaların erken tanı ile tedaviye ulaşabilmeleri yaşam sürelerini uzatıyor olsa da, ileri bir tıbbi uygulama olan KABG cerrahisi hem sağlık sisteminde ciddi bir maliyet oluşturmakta hem de iş yükü kaybına neden olmaktadır.⁽⁸⁾ 

Toplumdaki ölümlerin en sık nedeni olan koroner arter hastalığının oluşumunu önlemek ve hastalığa bağlı mortalite ve morbiditeyi azaltmak için birinci basamakta primer ve sekonder koruyucu sağlık hizmeti sunmak oldukça önemlidir.^(6,7) Primer korumada hastaların kardiyak risk değerlendirmeleri yapılmalı ve sigara ve alkol kullanımı, sağlıklı beslenme, fiziksel aktivite gibi değiştirilebilir risk faktörlerine uygun müdahaleler yapılmalıdır.⁽⁷⁾ Sekonder korumada ise koroner arter hastalığı tanısı alan hastalarda komplikasyon oluşumunu önlemeye yönelik hem yaşam tarzının düzenlenmesi hem de ilaç tedavisi gibi müdahalelerin uygulanması gerekmektedir.⁽⁷⁾ Bu çalışmada KABG operasyonlu kişilerin birinci basamakta koroner arter hastalığına yönelik koruyucu sağlık hizmeti alma durumları ve KABG operasyonu olma açısından risk faktörlerinin değerlendirilmesi amaçlandı.

Gereç ve Yöntem

Kesitsel tanımlayıcı desende planlanan çalışma, İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi kliniğinde gerçekleştirildi. Kalp ve Damar Cerrahisi servisinde yatan ve 45 – 75 yaşları arasında elektif KABG operasyonu yapılan hastalar ile kontrol grubu olarak Kalp ve Damar Cerrahisi polikliniğe başvuran ve koroner açıdan sağlıklı aynı yaş grubundaki kişiler çalışmaya alındı. Böbrek yetmezliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, tiroid fonksiyon bozukluğu, psikiyatrik hastalığı, malignitesi olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. 

Çalışmada araştırmacılar tarafından hazırlanan, toplamda 28 sorudan oluşan ve hastaların sosyodemografik özellikleri, koroner arter hastalığından korunmalarına yönelik birinci basamakta sağlık hizmeti alma durumları ve yine birinci basamakta kronik hastalıklarının takibine yönelik bilgilerin sorgulandığı bölümlerden oluşan veri formu kullanıldı. Hastalara boy ve kiloları sorularak vücut kitle indeksleri (VKİ) araştırmacılar tarafından hesaplandı ve hastalar VKİ kesme değerlerine uygun olarak gruplandı.⁽⁶⁾  Çalışmaya katılmaya uygun olan hastalara çalışmanın amacı anlatılarak sözlü ve yazılı onamları alındı ve veri formu hastalara yüz yüze görüşme tekniği ile uygulandı. Veriler Kasım 2020-Temmuz 2021 tarihleri arasında 9 aylık süreçte toplandı. 

İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi kliniğinde, her ay ortalama 30 elektif izole KABG operasyonu gerçekleştirildiğinden veri toplanan 9 aylık süre için çalışma evreni 270 kişi olarak belirlendi. Çalışma için ulaşılması gereken örneklem büyüklüğü, %90 güven düzeyi, %5 hata payı ve Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistiklerinde belirtilen hipertansiyon tarama sıklığının %50,8 olduğu göz önüne alınarak, çalışmaya 136 KABG operasyonlu hasta ve benzer sayıda kontrol hastası alınarak çalışmanın en az 272 hasta üzerinde yapılması planlandı.⁽⁶⁾ 

Çalışmanın istatistik analizi SPSS 16 paket programı kullanılarak yapıldı. Verilerin dağılımı Kolmogorov-Smirnov ile test edildi ve normal dağılıma uymadığı görüldü. Bu nedenle, iki bağımsız grubun ortalama değerlerinin istatistiksel karşılaştırması Mann Whitney U testi kullanılarak gerçekleştirildi. Kategorik değişkenlerin gruplar arası karşılaştırmaları Ki-kare testi kullanılarak yapıldı. Çalışmada toplanmış olan verilerden sayısal olanlar median (25-75 persentil), kategorik veriler ise yüzde olarak ifade edildi. P değerinin 0,05‘in altında olduğu değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Lojistik regresyon modeli Backward Yöntemi kullanılarak oluşturuldu ve her bir değişkenin koroner bypass operasyonu olma durumu ile ilişkisi ayrı ayrı değerlendirilerek p<0,25 olan değişkenler regresyon modellerine dahil edildi. Modelin geçerlilik ve uyumu Hosmer-Lemeshow test sonuçları ile değerlendirildi. Hosmer-Lemeshow testinde p değerinin 0,05’ten yüksek olması modelin prediksiyon değerinin yüksek olduğuna işaret ederken, çalışmamızın istatistik verilerinde Hosmer-Lemeshow testi p değeri 0,89 olarak bulundu.  

Bulgular

Çalışmaya katılmaya uygun olan toplamda ortalama 160 KABG hastası, 180 kontrol hastası davet edilmiş olup çalışmaya katılmayı kabul eden151 KABG ve 167 kontrol hastası ile çalışma tamamlandı. Hastaların yaş ortalamaları 55,6±10,9’du ve %49,7’si (n=158) kadın, %50,3’ü (n=160) erkekti. Yapılan tek değişkenli analizlerde 60 yaş üstü olan, erkek olan, eğitim durumu düşük olan, VKİ yüksek olan ve fiziksel aktivite yapmayan kişilerde daha fazla KABG operasyonu planlandığı bulundu (p<0,001). KABG ve kontrol hastalarının sosyodemografik özellikleri Tablo 1’de gösterildi.

Hastaların koroner arter hastalığından korunmalarına yönelik birinci basamak sağlık hizmeti alma durumları tek değişkenli analizler ile incelendiğinde, KABG operasyonlu hastaların aile hekimlerinden, sigara ve alkolün koroner zararlarına yönelik daha fazla bilgi aldıkları bulundu (sırasıyla; p=0,012, 0,002). KABG operasyonlu hastaların birinci basamakta, diyet, kilo kontrolü ve ASA kullanımı ile koroner risklerinin azalabileceğine dair daha fazla bilgi aldıkları, ayrıca tarama amaçlı kan basıncı, lipit ve kan şekeri kontrollerinin daha fazla yapıldığı bulundu (p<0,001) (Tablo 2). 

KABG operasyonlu hastaların kontrol grubuna göre daha fazla HT, HL ve DM tanısına sahip oldukları bulundu (p<0,001). Buna karşılık her iki grupta kronik hastalığa sahip olanların, birinci basamakta kronik hastalık kontrol sıklıkları arasında istatistiksel anlamlı fark bulunamadı (p≥0,05) (Tablo 3). 

KABG operasyonu olmak üzerine Backward Metodu ile oluşturulan lojistik regresyon analizi sonucunda ileri yaşın (β:1,160, %95 GA:1,103-1,220), erkek cinsiyetin (β:32,90, %95 GA:12,151-89,082, HT (β:5,22, %95 GA:2,055-13,287) ve DM (β:5,72, %95 GA:1,752-18,702) varlığının KABG operasyonu olma riskini arttırdığını bulduk. Buna karşılık hastalanınca ilk olarak birinci basamak dışındaki sağlık kuruşlarına başvuranlar (β:0,34, %95 GA:0,144;0,814) ve egzersiz yapanların (β:0,34, %95 GA:0,.132-;0,.876), KABG operasyonu riskinden korunduğunu bulduk.

Tartışma

Çalışmamızda KABG operasyonlu hastaların birinci basamakta, sigara ve alkol kullanımının koroner zararları ile sağlıklı diyet, kilo kontrolü ve ASA kullanımının koroner faydaları ile ilgili daha fazla bilgi aldıkları ve kan basıncı, lipit ve kan şekeri kontrollerinin daha fazla yapıldığı bulundu. Bunun sebebi birinci basamak hekimlerince, KABG hastalarının koroner risklerinin yüksek olduğunun düşünülmesi ve gerekli önleme ve tarama çalışmalarının yapılmak istenmesi olabilir. 

Kardiyovasküler hastalıkların (KVH) önlenmesindeki ana hedef hastalığa bağlı morbidite ve mortaliteyi azaltmak ve hastaların yaşam kalitelerini arttırmaktır.⁽⁸⁾ Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC), diğer ortak derneklerle birlikte uzun yıllardır klinik uygulamada kullanılabilecek kapsamlı bir KVH önleme programı hazırlamak üzerinde çalışmaktadır.⁽⁹⁾ Hastaların yaşam tarzları (sigara kullanımı, obezite, fiziksel aktivite vs.), kan basınçları, lipit ve kan şekeri düzeyleri en çok
üzerinde durulan risk faktörleridir.^(8,9) 

Birinci basamakta bu risk faktörlerine yönelik hastaların taranması, hastalara bilgi verilmesi ve gerekli önlemlerin alınması hasta ile detaylı tartışılmalıdır. Yine de KVH önleme kılavuzlarının klinik pratikte yeterince uygulanmadığı, hastaların yeterince yaşam tarzı değişikliği önerisi almadığı bilinmektedir.^(10,11) Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışmasında (PatenT2) ülkemizde tansiyon ölçülme oranı %78,1 olarak bulunmuştur.⁽¹²⁾ Topuzoğlu ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada birinci basamak hastaların %42,4’ünün lipit ve %52,4’ünün kan şekeri düzeylerinin ölçüldüğü, yine %73,2’sinin kan basıncı değerinin ölçüldüğü bulunmuştur.⁽¹³⁾

Bizim çalışmamızda özellikle KABG operasyonu olan bireylerde lipit ve kan şekeri ölçüm sıklıkları, Topuzoğlu ve arkadaşlarının çalışmaları ile benzer olmakla birlikte, hastaların tansiyonlarının ölçülme sıklığı bizim çalışmamızda daha düşük bulunmuştur. Aynı çalışmada sigara içenlerin yalnızca %24,9’una sigaranın sağlıkla ilgili riskleri hakkında bilgi verildiği, %11,6’sına sağlıklı diyet önerildiği, %7’sine düzenli egzersiz önerildiği ve %7,8’ine obezitenin sağlığa zararları hakkında bilgi verildiği bulunmuştur.⁽¹³⁾  

Bizim çalışmamızda hastaların sigaranın zararları, sağlıklı diyet ve egzersizin faydaları hakkında, Topuzoğlu ve arkadaşlarının çalışmalarına kıyasla daha fazla bilgi aldıkları bulundu. Bunun sebebi Topuzoğlu ve arkadaşlarının çalışmalarının tek bir birinci basamak merkezinde yürütülmüş olması olabilir. Ülkemizde birinci basamak hekimlerinin koruyucu sağlık hizmeti sunumu konusunda teşvik edilmeleri ve sürekli tıp eğitimi kapsamında çalışmalar yapılması hastaların kontrolü ve takibi açısından faydalı olacaktır.  

Çalışmamızda KABG operasyonu olan kişilerin, operasyon öncesi hayatlarında sağlıkları ile ilgili sorun yaşadıklarında öncelikle birinci basamak sağlık kuruluşuna başvurdukları bulundu. Hastalanınca ilk olarak birinci basamak sağlık kuruluşuna başvuran kişilerin, koroner risk değerlendirmeleri daha erken dönemde yapılıyor olabilir. Yine de bu konuda daha geniş çaplı araştırmaların yapılması gerekmektedir. 

Çalışmamızda HT ve DM varlığı, fiziksel inaktivite, erkek cinsiyet ve ileri yaşın KABG operasyonu için risk teşkil ettiği bulundu. Buna karşılık HL, sigara kullanımı ve obezite gibi koroner arter hastalıkları için risk faktörü olduğu bilinen bazı durumların KABG operasyonu olma üzerine etkisi görülemedi. Sigara kullanımı, obezite, fiziksel inaktivite, HT, HL ve DM varlığının koroner arter hastalığı için risk faktörleri olduğu bilinmekle birlikte, söz konusu risk faktörlerinin hastaların KABG operasyonu sürecine gitmesine nasıl katkılar sağladığı konusunda literatürde az sayıda çalışma mevcuttur. 

Safaei ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, bizim çalışmamıza paralel olarak HT varlığının KABG operasyonu için ana risk faktörlerinden olduğu bulunmuştur.⁽¹⁴⁾ Söz konusu çalışmada bizim çalışmamızdan farklı olarak HL varlığı ile sigara ve alkol kullanımının da KABG operasyonu için ana risk faktörleri olduğu belirtilmektedir.⁽¹⁴⁾  

Koroner arter hastalığı risk faktörlerinin KABG operasyonuna ilerleyişteki etkilerinin daha geniş katılımlı çalışmalar ile araştırılması faydalı olacaktır.

Sonuç olarak; bu çalışmada KABG operasyonlu hastalar ile sağlıklı kontrol hastalarının koroner riskine yönelik birinci basamakta aldıkları koruyucu sağlık hizmeti durumları kıyaslandı. Çalışmada KABG operasyonlu hastaların birinci basamakta daha fazla sağlıklı yaşam (sigara ve alkolün koroner zararları, sağlıklı diyet, kilo kontrolü ve ASA kullanımı) önerisi aldıkları bulundu. KABG operasyonlu hastaların birinci basamakta tarama amaçlı kan basıncı, lipit ve kan şekeri kontrollerinin daha fazla yapıldığı tespit edildi. 

İleri yaş, erkek cinsiyet, HT ve DM tanıları olan, egzersiz yapmayan ve hastalanınca ilk olarak birinci basamak sağlık kuruluşuna başvuran kişilerin KABG operasyonu olma risklerinin arttığı sonucuna ulaşıldı. Birinci basamağa başvuran hastaların koroner riskleri daha erken değerlendiriliyor ve hastalar uygun tedaviler açısından üst merkezlere yönlendiriliyor olabilir. Birinci basamak hekimlerinin klinik pratiklerinde bu konuya daha fazla yer vermelerini sağlayacak stratejiler geliştirilmesi faydalı olacaktır.     

Etik Kurul onayı: Çalışma için gerekli olan etik kurul onayı İzmir Katip Çelebi Üniversitesi girişimsel olmayan etik kurulundan 22.10.2020 tarihli ve 1031 sayılı karar numarası ile alınmıştır. Çıkar çatışması: Yoktur. Finansal destek: Yoktur.

1. Allen J and Gay B et al. The European definition of General Practice/Family Medicine. Barcelona,WONCA EUROPE 2011 Edition. 2002: 8-12.
2. Öztürk H, Ünlüoğlu İ. Aile hekimliği tarihinde yeni bir belge; evde bakım ve aile hekimliği teşkilatlarının kurulmasına yönelik öneriler. Türk Aile Hek Derg 2020; 24 (3): 146-52.
3. T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu. Aile Hekimliği Uygulamasında Önerilen Periyodik Sağlık Muayeneleri ve Tarama Testleri. Ankara, Bakanlık Yayın No: 991. 2015.
4. Ersoy E, Saatci E. Periyodik sağlık muayenelerine genel bakış. Türk Aile Hek Derg 2017; 21 (2): 82-9.
5. World Health Organization. Prevention of cardiovascular disease: Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. Geneva, WHO, 2007. http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241547178_eng.pdf adresinden 25.09.2020 tarihinde erişilmiştir.
6. T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü. Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2019. Ankara, Sağlık Bakanlığı Yayın No:1185. 2021.
7. Dülek H, Tuzcular Vural EZ, Gönenç I. Kardiyovasküler hastalıklarda risk faktörleri. The Journal of Turkish Family Physician 2018;9(2):53-8.
8. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention&Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2012; 33: 1635–701.
9. O’Kelly S, Ryden L. The political power of heart doctors: with the European Heart Health Charter towards a European policy on cardiovascular disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16 (Suppl 2):58–60.
10. Backer GD. Epidemiology and prevention of cardiovascular disease: Quo vadis? Eur J Prev Cardiol 2017 May;24(7):768-72.
11. Cakir M, Cakir H, Donmez K, Karaagac E, Yurekli I, Ongel K, Gurbuz A. Status of preventive services against coronary risk factors in primary health care for patients under going coronary artery bypass grafting. Cardiovascular surgery and interventions 2021; 8(1): 1-7. 10.5606/e-cvsi.2021.1008.
12. Sengul S, Akpolat T, Erdem Y, Derici U, Arici M, Sindel S et al; Turkish Society of Hypertension and Renal Diseases. Changes in hypertension prevalence, awareness, treatment, and control rates in Turkey from 2003 to 2012. J Hypertens 2016;34:1208–17.
13. Topuzoğlu A, Hıdıroğlu S, Önsüz MF, Polat G. İstanbul’da bir birinci basamak sağlık kuruluşunda kronik hastalıklardan korunmada kaçırılmış fırsatlar. TAF Prev Med Bull 2011; 10(6):665-74.
14. Safaei N, Alikhah H, Abadan Y. Coronary risk factors in patients under went coronary artery bypass grafting. Pak J Biol Sci 2011;14(1):25-33.