Giriş

D vitamini, yağ dokusunda eriyen steroid yapıda bir vitamindir. En önemli etkileri, paratiroid hormon (PTH) ile birlikte kalsiyum (Ca), fosfor (P) düzeylerini normal fizyolojik aralıkta tutmak ve bu şekilde optimum kemik mineralizasyonunu sağlamaktır.⁽¹⁾ D vitamini eksikliğinin başlıca klinik bulgusu çocuklarda raşitizm, erişkinlerde ise osteomalazi ve osteoporozdur. Raşitizm; D vitamininin yetersiz alımı, emilim bozukluğu, güneş ışığı ile yetersiz miktarda karşılaşma ve hızlı büyüme esnasında ihtiyacın artması gibi nedenlerle meydana gelir ve en fazla görülen türü D vitamini ve/veya kalsiyum eksikliğine bağlı oluşan nütrisyonel raşitizmdir.⁽²⁾ Önlenebilir bir hastalık olan nütrisyonel raşitizmde, iskelet yapısındaki pek çok deformitenin yanı sıra tetani, konvülziyon, laringospazm, kas güçsüzlüğü, dilate kardiyomiyopati gibi hayatı tehdit eden ciddi bulgular da görülebilmektedir.⁽³⁾

Dünyada yaklaşık 1 milyar kişide D vitamini eksikliği olduğu tahmin edilmektedir.⁽⁴⁾ Ülkemizde de D vitamini eksikliği yaygın olarak görülmektedir. Hem gelişmekte olan hem de gelişmiş ülkelerin sorunu olan nütrisyonel raşitzmin ülkemizdeki sıklığı %1,6-19,0 arasında bildirilmektedir.⁽⁵⁾ Bu sebeple doğumdan itibaren bebeklere D vitamini suplementasyonu yapılması önemlidir. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı tarafından ‘D vitamini Yetersizliğinin Önlenmesi ve Kemik Sağlığının Korunması Projesi’ kapsamında Aile Sağlığı Merkezlerine ücretsiz D vitamini preparatları dağıtılmakta ve yeni doğanlara ilk haftadan itibaren günde 400 ünite (3 damla) D vitamini desteği en az 12 ay süresince sağlanmaktadır. Ayrıca, 1 yaşından sonraki dönem için de günlük 600 ünite D vitamini önerilmektedir.⁽⁶⁾

Çocuk ve ergenlerde D vitamini eksiklik ve yetersizliğini araştıran ulusal çalışmalarda eksiklik %10,0-80,3 arasında, yetersizlik ise %20,0-67,2 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir.⁽⁷⁾ Uluslararası çalışmalarda ise D vitamini yetersizliği prevelansı %30,0-80,0 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir.^(8,9) Çalışmaların yapıldığı bölgelerdeki farklılıklar, kesme değerlerinde standardizasyon olmaması, çalışmanın hastane veya toplum tabanlı yapılması, hasta gruplarının farklılıkları ve çalışmaların yapıldıkları mevsimlerin farklılıkları nedeniyle çalışma sonuçları arasında büyük farklılıklar ortaya çıkmaktadır.

Vitamin D düzeyinde yetersizliği olan çocuklarda beslenme alışkanlıkları, yaşam tarzı ve yaşadıkları bölgenin değiştirilmesi, güneş ışığına yeterli süre temasın sağlanması gibi önerilerin sunulması, günlük D vitamini ihtiyacının karşılanması ile D vitamini yetersizliğine bağlı durumların önüne geçilebilir. Çoğu zaman tarama yapılmaksızın dozları yaş gruplarına göre belirlenen destek tedavilerinin hekim kontrolünde verilmesi önerilmektedir. Bu açıdan bölgesel D vitamini eksikliği ve yetersizlik oranlarının bilinmesi bu politikaların belirlenmesinde yardımcı olabilir. Bu çalışmada 2012-2019 yılları arasında hastanemize başvuran ve herhangi bir nedenle D vitamini tayini yapılan çocuklarda D vitamini eksikliğinin sıklığının belirlenmesi amaçlanmıştır.

Yöntem

Kesitsel retrospektif desendeki bu çalışmanın evrenini 1 Ocak 2012-31 Aralık 2019 tarihleri arasında Kartal Dr. Lütfi Kırdar Şehir Hastanesi Çocuk Hastalıkları polikliniklerine herhangi bir nedenle başvuran ve herhangi bir tanı nedeniyle en az bir defa 25-(OH)-D3 vitamini ölçümü yapılan katılımcılar oluşturdu. Belirlenen tarihlerde polikliniklerde herhangi bir nedenle yapılan başvuru sırasında 25-(OH)-D3 vitamini düzeyi ölçülen tüm hastalar çalışmaya dahil edildi. Her yıl için mükerrer başvurularda ilk ölçüm çalışmaya dahil edildi. Elde edilen veri tabanı kontrol edildi, dahil edilme kriterlerini sağlayan 12.136 hasta olduğu belirlendi ve çalışma evreni olarak kabul edildi. Bu şekilde tespit edilen 12.136 hastanın yıllara göre ayrımı yapıldı.

Her bir yıl katmanı için evreni temsilen %95 güven aralığı, %5 hata payı, %50 sıklık ve %10 veri kaybı ile hesaplanan örneklem sayısı hesaplandı. 2012 yılında tespit edilen 92 hasta ve 2013 yılında tespit edilen 37 hastadan örneklem seçimi yapılmayarak tamamı çalışmaya dahil edildi. 2014 yılı için 200; 2015 yılı için 272; 2016 yılı için 306; 2017 yılı için 322; 2018 yılı için 322 ve 2019 yılı için ise 358 kişiye ait veri rastgele sayılar tablosu üzerinden oluşturulan sıralama ile seçilerek çalışmamıza dahil edildi. Çalışma toplamda 1909 hasta verisi ile yürütüldü (Şekil 1).

Kayıtlar üzerinden tespit edilen hastaların yaş, cinsiyet, tanı ve hangi mevsimde hastaneye başvurdukları, tanı kodları ile D vitamini düzeyleri hastane veri sistemi üzerinden alındı. Uluslararası Endokrinoloji Derneğinin 2015 yılındaki raporu ve TC Sağlık Bakanlığı’nın önerileri dikkate alınarak hastalarda, 25-(OH)-D3 vitamini düzeyi <12 ng/ml ise 25-(OH)-D3 vitamini eksikliği, 12-20 ng/ml ise 25-(OH)-D3 vitamini yetersizliği, 20-100 ng/ml ise normal 25-(OH)-D3 vitamini düzeyi ve >100 ng/ml ise D vitamini intoksikasyonu olarak tanımlandı.^(3,7) Çalışmaya katılan hastalar Sağlık Bakanlığının D vitamini destek programının sonlandığı süre olan 24 ay dikkate alınarak ≤ 2 yaş ve ≥3 yaş şeklinde sınıflandırıldı.

İstatistiksel analiz için SPSS 21 bilgisayar programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistik yöntemlerinden frekans ve yüzde kullanıldı. Ayıca kategorik verilerin analizinde ki-kare testi kullanıldı ve tüm analizlerde p<0,05 ise istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Çalışma için Sağlık Bilimleri Üniversitesi Kartal Dr. Lütfi Kırdar Şehir Hastanesi Etik Kurulu’ndan 26.06.2020 tarihli ve 2020/514/180/34 numaralı olarak etik kurul onayı alındı.

Bulgular

Çalışmaya toplam 1909 hasta dahil edilmiş olup, katılımcıların %53,0 (n=993)’ü erkek; %57,5 (n=1098)’i 2-12 yaş aralığındadır. D vitamini düzeyi tetkik edilen katılımcıların %36,2 (n=691)’si genel muayene, %20,3 (n=387) anemi ve %13,0 (n=248)’ü enfeksiyon hastalıkları ön tanılarından birisini almıştır. Katılımcıların genel özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir.

D vitamini eksikliği olan katılımcı oranı %9,0 (n=172) ve D vitamini yetersizliği olan katılımcı oranı %22,9 (n=437) olarak saptanmıştır (Şekil 2).

Çalışmamızda erkek çocukların %8,0 (n=79)’inde D vitamini eksikliği, %21,1 (n=210)’inde D vitamini yetersizliği saptanmış iken; bu oranlar kız çocuklarında sırasıyla %10,2 (n=93) ve %24,8 (n=227)’dir (p=0,025). Yaşa göre D vitamini seviyelerini değerlendirdiğimizde ise, 0-2 yaş grubunun %5,5 (n=45)’inde D vitamini eksikliği, %10,5 (n=85)’inde D vitamini yetersizliği mevcut iken; 2-12 yaş grubunda bu oranlar sırasıyla %11,6 (n=127) ve %32,1 (n=352) bulunmuştur (p=0,000). D vitamini eksikliği olan katılımcılar %40,6 (n=69) genel muayene, %19,2 (n=33) enfeksiyon hastalıkları, %15,1 (n=26) anemi ön tanısı almışken; bu oranlar D vitamini yetersizliği olanlarda sırasıyla %32,2 (n=141); %14,0 (n=81) ve %24,7 (n=108)’dir (p=0,000) (Tablo 2).

Tartışma

Çalışmamızda Dr. Lütfi Kırdar Kartal Şehir Hastanesi çocuk sağlığı ve hastalıkları polikliniklerine başvuran hastalarda D vitamini eksikliği bulunanların oranı %9,0 (n=172), D vitamini yetersizliği olanların oranı %22,9 (n=437) ve D vitamini intoksikasyonu saptananların oranının ise %0,9 (n=18) olduğu görülmüştür. Kış ve ilkbahar mevsimlerinde yaz ve sonbahara göre, kız çocuklarında erkeklere göre ve 2-12 yaş grubunda 0-2 yaş grubuna göre D vitamini eksiklik ve yetersizliği istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük bulunmuştur.

Türe ve arkadaşları 4153 çocuk ve adolesan yaş grubunda yaptıkları çalışmada D vitamini cut-off değerlerini; 20ng/ml’nin altını eksiklik, 30 ng /ml’nin altını yetersizlik olarak kabul ettikleri çalışmalarında hastaların %65,0 (n=2700)’inde D vitamini eksikliği, %23,1 (n=959)’inde D vitamini yetersizliği saptamışlardır.⁽¹⁰⁾ Ülkemizde yapılan diğer bazı çalışmalarda ise eksikliği olan çocuk oranı % 12,8-%26,7 arasında, yetersizliği olan çocuk oranı ise %26,7-%68,7 arasında bildirilmektedir.^(11,12) Uluslararası literatür dikkate alındığında çocuk ve adolesanların D vitamini yetersizliğinin %19,0-61,0 arasında değiştiği, eksikliğinin ise %7,0-68,0 arasında olduğu bildirilmektedir.⁽¹³⁾

Bu çalışmalardaki farklılığın temel nedeni çalışma alanlarının ve kesme değerlerinin bizim değerlerimizden farklı olması olduğunu düşünüyoruz. Öte yandan ülkeler arası farklılıklara, yaşanılan yerin dünya üzerindeki konumu (enlem, boylamı), sosyokültürel farklılıklar, beslenme alışkanlıkları, ülkelerin D vitamini proflaksisi programları gibi faktörlerin neden olduğu düşünülmektedir. Çalışmamızda kız çocuklarında hem D vitamini eksikliği hem de D vitamini yetersizliği anlamlı olarak erkek çocuklardan fazla bulunmuştur. Bu bulgu literatürle uyumludur. Yapılan ulusal bir çalışmada kızların D vitamini düzeyinin, erkeklerden daha düşük olduğu gösterilmiştir.⁽¹⁰⁾

Badem ve arkadaşlarının 2672 adolesanda yaptığı çalışmada  kızların %84,9’unda D vitamini eksikliği, %12,1’inde D vitamini yetersizliği varken, bu sıralama erkeklerde %59,5 ve %31,4  olarak bulunmuştur.⁽¹⁴⁾ Sosyokültürel sebeplerden dolayı kapalı giyim tarzı, açık alanda geçirilen sürenin erkeklere göre az olması bu farklılığın sebebi olabilir. Sebebine dair daha kesin yorumlar yapabilmek için başka araştırmalara ihtiyaç vardır.

Çalışma sonucunda yaş arttıkça D vitamini eksikliği ve yetersizliği oranlarının arttığı görülmüştür. Yapılan bir çalışmada yaş ile ortalama serum 25-(OH)-D3 vitamin düzeyi arasında negatif korelasyon olduğu, erken yaş gruplarına göre (1-4 yaş arası 23,6 ng/mL) adolesan yaş gruplarında (15-18 yaş arası 15,3 ng/mL) D vitamini düzeylerinin daha düşük olduğu gösterilmiştir.⁽¹²⁾ Pek çok çalışmada D vitamini düzeyi ile yaş arasında negatif korelasyon izlenmiştir.^(10,11,15)

Pubertedeki boy patlaması nedeniyle artmış Ca ve D vitamini ihtiyacından dolayı yaş arttıkça D vitamini seviyelerinde azalma gerçekleşmektedir. Bunun yanı sıra ilerleyen yaşlarda benimsenen kapalı giyim tarzı, besin kalitesi düşük gıdalara yönelme, merkezi sınavlar ve daha yoğun ekran maruziyeti nedeniyle fiziksel aktivite ile dışarıda geçirilen zamanın azalması da D vitamini seviyelerinin azalmasına neden oluyor olabilir. 0-1 yaş döneminde T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından ücretsiz verilen D vitamini takviyesi sebebi ile 0-2 yaş grubu olgularımızda D vitamini eksikliği ve yetersizliğinin prevalansını düşük saptamış olabiliriz.

Yaptığımız çalışmada mevsimler arasında D vitamini seviyeleri açısından anlamlı fark vardır. Kış ve ilkbaharda D vitamini eksikliği ve yetersizliği fazla iken, yaz ve sonbahar mevsimlerinde bu oranlar oldukça gerilemiştir. Literatürde de durum benzerdir. Türe ve arkadaşlarının çalışmasında kış aylarında yapılan başvurularda yaz aylarında yapılanlara göre ortalama 25-(OH)-D3 vitamini düzeyleri daha düşük saptanmıştır.⁽¹⁰⁾ Benzer şekilde bir başka ulusal çalışmada da D vitamininin ortanca seviyeleri kış mevsiminde yaz mevsimine göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük bulunmuştur.⁽¹¹⁾

Portekiz’de yapılan bir çalışmada ortalama serum 25-(OH)-D3 vitamin düzeyinin mevsimlere göre önemli farklılıklar gösterdiğini, en yüksek yaz mevsiminde, en düşük ise kış mevsiminde buldukları bildirilmiştir.⁽¹⁶⁾ İtalya’da yaşları 10-21 arasında değişen sağlıklı olgularda yapılan bir araştırmada da kış mevsiminde %13,0, ilkbaharda %14,5, yaz mevsiminde %1,6 ve sonbaharda %1,7 oranında D vitamini eksikliği olduğu tespit edilmiştir.⁽¹⁷⁾

Hastalarda muayene esnasında girilen tanı kodları ile D vitamini eksikliği ve yetersizliği arasında ilişkiye baktığımız verilerde, D vitamini eksikliği ve yetersizliği olanların en sık genel muayene nedeniyle yapılan başvurularda saptandığı görülmektedir. Yaklaşık olarak 100 genel muayene hastasının 10’unda D vitamini eksikliği, 20’sinde D vitamini yetersizliği görülmektedir. Vitamin eksiklikleri tanı kodu girilenlerde ise D vitamini eksikliği sadece % 6,7 oranındadır.

Bazı tanı kodlarında (vitamin eksiklikleri gibi), D vitamini eksikliği ve yetersizliğinin diğer gruplara göre daha fazla görülmesi beklenirken araştırma sonuçları düşündüğümüz şekilde olmamıştır. Bunun sebebi son yıllarda tetkiklerin istenebilmesi için bazı ICD tanı kodlarının (klinisyen tarafından o tanı düşünülmese dahi) istenmesi zorunluluğu olabilir. Ayrıca birçok klinisyenin de yoğun poliklinik şartlarında hangi ICD tanı kodunu hatırlayabiliyorsa, günlük pratiğinde daha sık kullanıyorsa onu sisteme girmesi de tanı kodları ile veriler arasındaki uyumsuzluğun sebebi olabilir.

Çalışmamızın en önemli kısıtlılığı retrospektif bir çalışma olması nedeniyle çalışmaya dahil edilen olguların yaşam koşulları, diyet özellikleri, şikayetleri, güneşle temas süreleri, cilt renginin esmer olup olmaması, D vitamini takviyesi kullanıp kullanmadıkları ve güneş koruyucu kullanımı gibi bilgilerin elde edilememesidir. Öte yandan çalışmanın tek merkezli yapısı sonuçların genellenebilirliğini engellemektedir. Verilerin hastane bilgi sistemleri üzerinden toplanması nedeni ile çalışma grubunun demografik özelliklerinin çoğuna ulaşılamamıştır. Öte yandan hastaların hali hazırda herhangi bir replasman tedavisi alıp almadığının bilinmemesi de önemli diğer bir kısıtlılıktır.

Sonuç

Çalışma sonucunda D vitamini eksikliği sıklığının %9,0; yetersizliği sıklığının ise %22,9 olduğu saptanmıştır. Kış ve ilkbahar mevsimlerinde yaz ve sonbahara göre, kız çocuklarda erkeklere göre ve 2-12 yaş grubunda 0-2 yaş grubuna göre D vitamini eksiklik ve yetersizliği istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük bulunmuştur. Tanı kodlarına göre bakıldığında D vitamini eksikliği en sık enfeksiyon hastalıkları tanıları araştırılırken saptanmıştır.

Çocukluk döneminde D vitamini yetersizlik ve eksikliğinin ciddi bir oranda olduğu, yaş arttıkça prevalansının arttığı görülmüştür. Bu nedenle çocuklarda D vitamini eksikliğinden koruyucu yaşam tarzının benimsenmesi ve ara dönemlerde değerlendirilmesi çıkabilecek komplikasyonları önleme açısından faydalı olabilir.

1. Holick MF, Chen TC. Vitamin D deficiency: A World wide problem with health consequences. Am J Clin Nutr 2008;87(4): 1080-86.
2. Abrams SA. Nutritional rickets: an old disease returns. Nutrition Reviews 2002;60(4):111-5.
3. Munns CF, Shaw N, Kiely M, Specker BL, Thacher TD, Ozono K, et al. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. J Clin Endocrinol Metab 2016;101(2):394-415.
4. Autier P, Boniol M, Pizot C, Mullie P. Vitamin D status and ill health: A systematic review. The Lancet Diabetes&Endocrinology 2014;2(1): 76-89.
5. Hatun Ş, Bereket A, Çalıkoğlu AS, Özkan B. Günümüzde D vitamini yetersizliği ve nütrisyonel rikets. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2003;46(3): 224-41.
6. TC Sağlık Bakanlığı. D vitamini desteğinin ve programının uygulanması. https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/ birimler/cocuk_ergen_db/dokumanlar/D_vitamini_Rehberi.pdf. adresinden 09.05.2021 tarihinde erişilmiştir.
7. Doğan E. Çocuklarda bölgelere göre D vitamin düzeylerinin ve yetersizlik durumlarının değerlendirilmesi. Euroasia Journal of Mathematics, Engineering, Natural & Medical Sciences 2020;7(20):86-96.
8. Holick MF, Chen TC. Vitamin D deficiency: a world wide problem with health consequences. Am J Clin Nutr 2008;87:1080–6.
9. Arabi A, El Rassi R, El-Hajj Fuleihan G. Hypovitaminosis D in developing countries prevalence, risk factors and outcomes. Nat Rev Endocrinol 2010;6:550–61.
10. Türe E, Müderrisoğlu S, Acı R, Çubukçu M, Erdem MA. Adölesan ve çocuklarda D vitamini düzeylerinin yaş, cinsiyet ve mevsimsel özelliklere göre değerlendirilmesi. Ankara Medical Journal 2020; 20(2): 380-6.
11. Celep G, Durmaz Z. Bir halk sağlığı sorunu: çocuk sağlığı izleminde D vitamini. Pamukkale Tıp Dergisi 2021;14(1):63-70.
12. Doğan E, Sevinç N. Türkiye’de Batı Karadeniz bölgesindeki çocukların D vitamini düzeyleri. Pamukkale Tıp Dergisi 2021;14(1), 1-10.
13. Saggese G, Vierucci F, Boot AM, Czech-Kowalska J, Weber G, Camargo CA Jr, et al. Vitamin D in childhood and adolescence: an expert position statement. Eur J Pediatr 2015;174(5):565-76.
14. Badem ND. Kırıkkale ve çevresinde ergen bireylerde D vitamini düzeyi değerlendirmesi. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2019; 52(3); 223-38.
15. Demiral M, Sırmagül B, Kirel B. Endokrin polikliniğine başvuran çocuklarda D vitamini düzeyleri. Güncel Pediatri 2016; 14(2): 60-6.
16. Santos MJ, Fernandes V, Garcia FM. Vitamin D insufficiency in a hospital population: A photograph from the laboratory perspective. Acta Medica Portuguesa 2015; 28(6): 726-34.
17. Vierucci F, Del Pistoia M, Fanos M, et al. Prevalence of hypovitaminosis D and predictors of vitamin D status in Italian healthy adolescents. Italian Journal of Pediatric 2014; 40(1): 1-9.