Neisseria gonorrhoeae (NG), genellikle cinsel temasla ve perinatal olarak geçen ve daha çok üretrayı, endo-serviksi ve daha az sıklıkla rektum, skene bezleri, vulva, orofarenks ve konjuktivanın müköz membranlarını tutan; pelvik inflamatuar hastalık, kadın infertilitesi ve yenidoğan oftalmiti gibi ciddi komplikasyonlara yol açan gonorenin etken patojenidir.^1-3 Tek konakçısı insan olan ve normal flora elemanı sayılmayan bu patojenle ilgili olarak Dünya Sağlık Örgütü’nün 2005’te dünyada yeni vaka tahmini 87,7 milyon iken 2008 yılında bu tahmin 106 milyon yeni vaka olarak bildirilmiştir.^3,4

Neisseria gonorrhoeae hareketsiz, sporsuz, katalaz ve oksidaz pozitif gram negatif bir diplokoktur. En önemli virülans faktörü pilileridir ve mukozaya yapışmada, fagositozdan korunmada rol oynar. Pili içermeyen gonokoklar hastalık oluşturmaz. Gonokokların yüzeyinde lipooligosakkaritler ve peptidoglikanlar bulunmaktadır. Bu yapıların serbestleştirdiği sitokinlerle, komplemana bağlı akut inflamatuar cevap olarak tubal adezyon ve skar gelişir.

Klinik ve Semptomlar

Genellikle 15-25 yaş arası popülasyonu etkileyen gonore, kadınlarda %50 asemptomatik endoservisit ve erkeklerde %90 semptomatik üretrit meydana getirmektedir. Rektal ve farengeal enfeksiyonlar genellikle asemptomatiktir.^1,5,6 Homoseksüel erkeklerde asemptomatik rektal enfeksiyon sıktır. Erkeklerde 2-7 gün inkübasyon sonrası başlangıçta önce süte benzer sonra yeşil, bol pürülan akıntı, dizüri ve meatusta eritem meydana getirir. Kadınlarda ise enfekte olduktan 10 gün sonra semptom verir ve pürülan akıntı, adet arası kanamalar, dizüri, dismenore, disparöni, vulvada yanma ve kızarıklık meydana getirir. Neisseria gonorrhoeae, non-gonokoksik üretrit (NGÜ) etkenleriyle, genellikle Chlamydia trachomatis ile koenfeksiyon oluşturur. Bu nedenle koenfeksiyon yapan mikroorganizmaların eradikasyonu da gerekmektedir. Neisseria gonorrhoeae’nin kadın, erkek ve yenidoğanlarda görülen enfeksiyonları ve ciddi komplikasyonları Tablo 1’de özetlenmiştir.

Neisseria gonorrhoeae bütün dünyada akut salpenjit ve Pelvik İnflamatuar Hastalık (PİH)’ın en sık etkenidir. Gonoreli kadınların %10-20’sinde PİH oluşabilmektedir. En önemli semptomu bilateral alt karın ağrısı olup klinik tabloya yüksek ateş, bulantı ve kusma da eşlik eder. Fizik muayenede adneks-lerde, servikste ve fundusta duyarlılık ve laboratuarda CRP yüksekliği ve lökositoz görülmektedir. PİH’in komplikasyonları; ektopik gebelik, tubal adezyon, kronik kasık ağrıları, tubaovaryan abse, pelvik abse; en önemli sekeli ise fallop tüplerinde obstruksiyon ve bunun sonucunda gelişen infertilitedir. İnfertilite gelişme olasılığı tek atak ile %15-20, 3-4 atak ile %50-80 olarak bildirilmektedir. Dissemine gonokokkal enfeksiyon ise enfekte hastaların % 0,5-3,0’ünde görülür; menenjit, osteomiyelit, Waterhouse-Friederichsen Sendromu ve enfektif endokardit gibi ciddi komplikasyonları olur. Yenidoğanda, perinatal bulaşla gelişen konjunktival enfeksiyon körlüğe neden olmaktadır. Bu neden-le doğumdan hemen sonra yenidoğanın gözüne rutin olarak %1’lik gümüş nitrat damlatılır.^1-3

Gonorenin epidemiyolojisinde sosyal, davranışsal ve demografik faktörler etki yapmaktadır. Genç yaş, düşük sosyoekonomik düzey, düşük eğitim düzeyi, bekar olmak, uyuşturucu madde kullanımı, kırsal kesimde yaşıyor olmak, homoseksüellik, HIV(+) olmak gonore açısından risk faktörleri olarak bildirilmiştir.^5-7 HIV pozitif bireylerde gonore daha sıktır ve enfeksiyonların çoğu non-üretral bölgelerde olup atlandığından bu bireyler tedavisiz kalmaktadır.⁶

Tanı

Neisseria gonorhoeae tanısı, sabah erken alınmış üretral sürüntü, serviks salgısı, rektal sürüntü, farenks sürüntüsü ve eklem sıvısından alınan örneklerde mikroskop altında gram ya da metilen mavisi ile boyalı preparatlarda polimorf nüveli lökositler içinde, kahve çekirdeği şeklinde G(-) diplokokların görülmesiyle konur. Neisseria gonorrhoeae 35-37°C’lik ısıda, %5-10 CO2’li, zenginleştirilmiş taze ve nemli besiyerlerinde izole edilir. Kuru ortama duyarlı olduğundan alınan örnekler hızlı bir şekilde besiyerlerine ekilmeli ve 24-48 saat inkübe edilmelidir. Tanıda altın standart polimeraz zincir reaksiyonudur (PCR).^8,9

Tedavi

Komplike olmayan genital, rektal ve farengeal gonokokal enfeksiyonların tedavisi 3.kuşak sefalosporinlere ek olarak, olguların yaklaşık yarısında eşlik eden non gonokoksik üretrit etkenleri nedeniyle tedaviye makrolid ya da tetrasiklin eklenerek yapılır. (Tablo 2). Gonore tedavisinde 250 g tek doz seftriakson yeterli olup daha yüksek doz kullanımını destekleyen bilgi yoktur. Seftriakson gebelikte de güvenle kullanılabilir. Sefalosporinlere alerji olması durumunda 2 g tek doz oral azitromisin; betalaktam alerjisi olması durumunda ise siprofloksasin önerilmektedir. Kombine tedavide hasta uyumu ve tetrasikline karşı direnç artışı nedeniyle azitromisin doksisikline tercih edilir.¹⁰

Eş tedavisi

Enfekte erkekten kadına bulaş riski %50-70, enfekte kadından erkeğe bulaş riski %20’dir; 4 ya da daha fazla ilişkide %60-80’e kadar yükselir.^11,12 Bu nedenle gonore tanı ve tedavisinde eş sürece dahil edilmelidir. Semptomatik erkekte 4 haftalık ve asemptomatik erkekte 24 haftalık geçmiş taranması önem taşımaktadır. İnatçı ve tekrarlayan üretritin bazı olgularda sadece eş tedavisi ile iyileştiği bildirilmektedir.¹³

Akıntının ilk 12 saatte azalmadığı, geçmediği ya da ilk idrarda üremenin devam ettiği inatçı olgularda eşlik eden bir enfeksiyon olarak Chlamidya trachomatis düşünülmelidir. Klamidya koenfeksiyonu gonoreli hete-roseksüel erkeklerde %15-25, homoseksüel erkeklerde % 10-15 ve kadınlarda % 35-50 oranlarında mevcuttur.^14,15 CDC tedavi rehberinde hastada tedavi başarısızlığının izlemi açısından uygun antibiyotiğin verilmesinden bir hafta sonra yeniden kültür yapılması önerilir. Kültürde gonokok pozitifse antibiyotik duyarlılık testi yapılmalı ve buna uygun antibiyotik başlanmalıdır. İkinci tedaviden bir hafta sonra yeniden test tekrarlanır.

Gonorede Antimikrobiyal Direnç Gelişimi ve Mekanizmaları: ^1,16-21

Antimikrobiyal direnç gelişiminde damar içi (İV) ilaç bağımlılığı ve homoseksüellik gibi epidemiyolojik faktörlerle dirençli zincirlerin zenginleşmesi; farenks, rektum gibi mukozal alanlarda mikroorganizmalar arası genetik materyal değişimi; cinsel alışkanlıkların değişimi ve bu alışkanlıkların sıklığındaki artış; uygunsuz antibiyotik kullanımı, örneğin viral üst solunum yolu enfeksiyonlarında azitromisin ya da florokinolon kullanımı ya da tedavi edici olmayan düşük dozlarda ve yaygın antibiyotik kullanımı rol oynamaktadır.
Gonokoklarda 3 tip direnç mekanizması mevcuttur:

1. Plazmid kaynaklı beta laktamaz oluşumu, penisilin direnci (PPNG)
2. Kromozomal mutasyon kaynaklı penisilin, eritromisin, kloramfenikol, spektinomisin, sülfonamidler, florokinolonlar ve tetrasiklin direnci. Siprofloksasine direnç gelişiminde çoklu kromozomal mutasyonlar rol oynar.
3. Plazmid kaynaklı tetrasiklin direnci (TRNG)

Neisseria gonorrhoeae 1879’da tanımlanmış, 1930’larda sülfonamidlerin keşfine kadar etkili tedavisi yapılamazken, yıllar içinde önce sülfonamidler ve penisilin başta olmak üzere hızla pek çok ilaca karşı direnç geliştirmiştir. Penisilin kullanımı 1943’te başlamış, artan direnç karşısında kullanılan penisilin dozları artırılmış (prokain penisilin kullanımı 30 000 üniteden 4,8 milyon üniteye çıkmış) ve penilisine eş tedavi olarak probenesid eklenmiş penisilinin tedavideki yeri korunmaya çalışılmıştır. Bunu takiben tetrasiklin direnci ve kinolon direnci de bildirilmeye başlanmış, giderek tüm dünyadan direnç bildirimleri gelmeye başlamıştır.

Sık kinolon kullanımı birçok coğrafi bölgede, 1997’de Filipinler’de %70, 2006’da USA’da %13,8, Kanada, Hindistan, Japonya’da ve Avrupa ülkelerinde yüksek oranlarda kinolon direnci bildirilmiştir. Bu durum gonore tedavisinde kinolon kullanılmamasına yönelik tedbirler alınmasına yol açmıştır.^22-26 Avrupa’da 2004’te azitromisin direnci ilk kez %5’ten fazla bu-lunmuştur.^27-29 Son yıllarda güncel rehberlerde gram negatif mikroorganizmalar üzerine etkili olan 3.kuşak sefalosporinlerin kullanımı önerilmektedir. Ancak son on yılda bu antibiyotiklere de duyarlılık azalmış, tedavi başarısızlıkları bildirilmiştir. Örneğin Japonya’da seftriaksona dirençli Neisseria gonorrhoeae izole edilmiş; Norveç, İngiltere, Avusturya ve Fransa’dan sefiksimle tedavi başarısızlığı bildirilmiştir. İsveç ve Slovenya’da nadir de olsa farengeal gonore tedavisinde seftriakson başarısızlığı; Fransa ve İspanya’da seftriaksona yüksek düzeyde dirençli gonokoklar tanımlanmıştır.^30-33 European Gonococcal Antimicrobial Resistance Surveillance Programme (Euro-GASP) da çoklu antibiyotik direnci tanımlanmıştır.³⁴

Dünyada Neisseria gonorrhoeae izolatlarının sefiksim ve sefpodoksime duyarlılıklarının değerlendirildiği bir çalışmada erkeklerden izole edilen gonokokların (%96,5), Asya kıtasındaki izolatların (%97,4) diğer kıtalardakilere göre, Japonya’dan izole edilenlerin (%93,8) diğer Asya ülkelerindekilere göre ve ilk sefiksime tedavi başarısızlığı olgusunun raporlandığı 2003’ten sonraki izolatların (%99,0) önceki izolatlara göre duyarlılık oranları daha düşük saptanmıştır.

Dünyada Neisseria gonorrhoeae’nın sefiksime duyarlılık oranı %99,8 (92,2-100) ve sefpodoksime duyarlılık oranı %92,8 (%88,9-%100) olarak bildirilmiştir. Ülkemizde 2006’da Ankara’da yapılan bir çalışmada seks işçilerinde Neisseria gonorrhoeae sefiksim duyarlılığı %100 olarak tespit edilmiştir.³⁵ Seftriaksona gonokok direncinin artışı antibiyotiklerin sık ya da uygunsuz kullanıldığı toplumlarda daha belirgindir.³⁶

Gonore için riskli gruplar, homoseksüel erkekler, seks işçileri ve onların cinsel eşleri, askeri personel, gezginler, madde kullanıcıları, genç erişkinlerdir. Gonore kontrol programlarında risk grupları öncelikle ele alınmalı, bu gruplarda erken tanı ve tedaviyi sağlamak üzere özellikle bu gruplar için ulaşılabilir, uygun ve kaliteli cinsel yolla bulaşan enfeksiyon hizmetleri verilmelidir. Gonore ülkemizde de bildirimi zorunlu hastalıklar arasında yer almaktadır.³⁷ Tanıda özgül laboratuvar test tekniklerinin yaygın olmaması nedeniyle tedavi sıklıkla kliniğe dayalı, ampirik yapılmaktadır. Bu nedenle etkenin izolasyonu ve antibiyotik duyarlılıklarının bilinmesi önemlidir. Ülkemizde penisilinaz oluşumu ilk kez 1987’de Töreci ve ark.ı tarafından bildirilmiştir.³⁷ Türkiye’de yapılan Neisseria gonorrhoeae antibiyotik direnci çalışmaları Tablo 3’te gösterilmiştir.^38-45

Türkiye’de gonore enfeksiyonlarının sıklığını saptayan araştırmaların sonuçları Tablo 4’te özetlenmiştir.^{46-53,44,45,54-58} Aydın ve ark.nın 2001’de yaptığı araştırmada aile planlamasına başvuran şikayetsiz kadınlarda Neisseria gonorrhoeae üretilemezken; üretritli erkeklerin %9,4’ünde Neisseria gonorrhoeae üretilmiştir.^53,56 1996-2001 yılları arasında yapılan araştırmada 2037 üretritli erkekte Neisseria gonorrhoeae prevalansı %6,5 (132/2037) saptanmış, penisiline direnç oranının gittikçe yükseldiği (%35,1den % 54,5’e kadar) görülmüştür.⁴⁴ Ülkemizde 2007’de sentinel merkezlerde yapılan test sonuçlarına göre Ankara, İstanbul ve İzmir’deki 252 kayıtsız seks işçisinde, 167 eşcinsel erkekte, 67 damar içi madde kullananda, 2060 gönüllü gebede (08.2006-04.2007 arasında) Neisseria gonorrhoeae sıklığı sırasıyla % 2,8 (7/252); % 3 (5/67); % 1,5 (1/67); %0,5 (10/2060) olarak bildirilmiştir.⁵⁷

Cinsel yolla bulaşan hastalıkların tüm dünyada görülme sıklığının artışında yetersiz eğitim, cinsel ilişki yaşının düşmesi, evlilik öncesi cinsel ilişki ve cinsel eş sayısında artış, cinsel davranışlardaki değişiklikler, kondom dışı doğum kontrol yöntemlerinin artışı, tanıda daha güncel gelişmelerle hastalıkların daha doğru ve sık tespit edilmesi rol oynamaktadır.^59,60 Ülkemizde de kadınlarda, çocuklarda, adolesanlarda, kayıtlı-kayıtsız seks işçilerinde ve onların cinsel eşlerinde, madde kullanıcılarında, çok eşlilerde ve homoseksüel erkeklerde cinsel yolla bulaşan hastalıkların yayılma olasılığı yüksektir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada da Neisseria gonorrhoeae enfeksiyonu ile cinsel eş sayısı ve düşük eğitim düzeyi arasında istatistiksel bir ilişki olduğu, 15-25 yaşları arasında Neisseria gonorrhoeae riskinin arttığı gözlenmiştir.⁶¹

Gonoreden korunmada; tek eşli olma, şüpheli cinsel ilişkiden kaçınma, kondom kullanılması, bireyin ve toplumun sağlık eğitimi ve akılcı antibiyotik kullanımı önem taşımaktadır. Ülkemizde gonokokların antibiyotik direnci izlenmeli, farklı bölge ve laboratuvarlarda bakteri izole edilerek antibiyotik duyarlılıkları düzenli aralıklarla araştırılmalı ve buna uygun güncel tedavi rehberleri hazırlanmalıdır. Neisseria gonorrhoeae’ye karşı özellikle ülkemizin demografik sosyokültürel özellikleri ve hastalığın ciddi komplikasyonları açısından birinci basamakta duyarlılık oluşturulmalı, yüksek doz ve yanlış antibiyotik kullanımından uzaklaşılmalıdır.

1. Handsfield HH, Sparling PF, Marrazzo JM. Neisseria gonorrhoeae. “Principles and Practice of Infectious Disease” içinde. (eds) Mandel GL, Bennett JE, Dolin R. 7th ed. New York, Churchill Livingstone 2009;212:2753-70.
2. European (IUSTI/WHO) Guideline on the Diagnosis and Treatment of Gonorrhoea in Adults. International Journal of STD&AIDS 2009; 20:453-7.
3. Hook EW III, Hansfield HH. Gonococcal infections in the adult. “Sexually Transmitted Diseases” içinde. (eds) Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF, Wiesner PJ, et al. New York, McGraw Hill. 1999:451-63.
4. World Health Organization Department of Reproductive Health and Research (2011). Prevalence and incidence of selected sexually transmitted infections: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, syphilis and Trichomonas vaginalis. Methods and results used by WHO to generate 2005 estimates 2011. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44735/1/9789241502450_eng.pdf adresinden 10/01/2016 tarihinde erişilmiştir.
5. Centers for Disease Control and Prevention, Sexually Transmitted Disease Surveillance, 2006. Atlanta,Ga: U.S. Department of Health and Human Services. 2007.
6. Kent CK, Chaw JK, Wong W. Prevalence of rectal, urethral and pharyngeal Chlamydia and gonorrhea detected in 2 clinical settings among men who have sex with men: San Francisco, California 2003. Clin Infect Dis 2005;41:67-74.
7. Fenton KA, Imrie J. Increasing rates of sexually transmitted diseases in homosexual men in Western Europe and the USA; why? Infect Dis Clin North Am 2005;19:311-31.
8. Sherrard J, Barlow D. Gonorrhoea in men: clinical and diagnostic aspects. Genitourin Med 1996;72:422-6.
9. Janda W, Gaydos C. Neisseria. “Manual of Clinical Microbiology” içinde. (eds) Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al. 9th ed. Washington DC, American Society of Microbiology. 2007.
10. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010;59:1-110.
11. Hooper Rr, Reynolds GH, Jones OG, et al. Cohort study of venereal disease. The risk of gonorrhea transmission from infected women to men. Am J Epidemiol 1978;108:136-44.
12. Lin JS, Donegan SP, Heeren TC, et al. Transmission of C.trachomatis and N.gonorrhoeae among men with urethritis and their female sex partners. J Infect Dis 1998;178:1707-12.
13. US Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006;55(RR-11):1-94.
14. Dicker LW, Mosure DJ, Berman SM, et al. Gonorrhoea prevalence and coinfection with chlamydia in women in the United States, 2000. Sex Transm Dis 2003;30:472-6.
15. Datta SD, Stenberg M, Johnson RE, et al. Gonorrhea and chlamydia in the United States among persons 14 to 39 years of age,1999 to 2002. Ann Intern Med 2007;147:89-96.
16. Hermida M, Roy C, Baro MT, Reig R, Tirado M: Characterization of penicillinase-producing strains of Neisserria gonorrhoea. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993:12:45.
17. Deguchi T, Yasuda M, Nakano M, et al. Quinolone-resistant Neisseria gonorrhoeae; Correlation of alterations in The Gyr A subunit of DNA gyrase and the parc subunit of Topoisomerase İV with antimicrobial suspectibility profiles. Antimicrob Agents Chemother 1996;40:1020-3.
18. Chen CJ, Tobiason DM, Thomas CE, et al. A mutant form of the Neisseria gonorrhoeae pilus secretin protein pilq allows increased entry of heme and antimicrobial compounds. J Bacteriol 2004;186:730-9.
19. Kirchner M, Heuer D, Meyer TF. CD46-independent binding of neisserial type IV pili and the major pilus adhesin, pilc, to human epithelial cells. Infect Immun 2005;73:3072-82.
20. Ram S, Cullinane M, Blom AM, et al. c4bp binding to porin mediates stable serum resistance of Neisseria gonorrhoeae. Int immunopharmacol 2001;1:423-32.
21. Dillon JA, Yeung KH: Beta-lactamase plasmids and chromosomally mediated antibiotic resistance in pathogenic Neisseria species. Clin Microbiol Rev 1989;2:125-33.
22. Zenilman JM. Update on quinolone resistance in Neisseria gonorrhoeae. Curr Infect Dis Rep 2002;4:144-7.
23. Centers for Disease Control and Prevention. Increases in fluoroquinolone-resistant Neisseria gonorrhoeae-Hawaii and California, 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:1041-4.
24. Ito M, Yasuda M, Yokoi S, et al: Remarkable increase in central Japan in 2001-2002 of Neisseria gonorrhoeae isolates with decreased susceptibility to penicillin, tetracycline, oral cephalosporins, and fluoroquinolones. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:3185-7.
25. Centers for Disease Control and Prevention. Increases in fluoroquinolone-resistant Neisseria gonorrhoeae among men who have sex with men-United States, 2003, and revised recommendations for gonorrhea treatment, 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53:335-8.
26. Wang SA, Harvey AB, Conner SM, et al: Antimicrobial resistance for Neisseria gonorrhoeae in the United States, 1988 to 2003: the spread of fluoroquinolone resistance. Ann Intern Med 2007;147:81-8.
27. Tapsall JW, Shultz TR, Limnios EA, et al: Failure of azithromycin therapy in gonorrhea and discorrelation with laboratory test parameters. Sex Transm Dis 1998;25:505-8.
28. Chisholm SA, Ison C. Emergence of high-level azithromycin resistance in Neisseria gonorrhoeae in England and Wales. Eur Surveill 2008; 13(15):pii-18832.
29. Palmer HM, Young H, Winter A, et al. Emergence and spread of azithromycin-resistant Neisseria gonorrhoeae in Scotland. J Antimicrob Chemother 2008;62:490-4.
30. Yu Rui-xing, Yin Y, et al.Worldwide Susceptibility Rates of Neisseria Gonorrhoeae Isolates to Cefixime and Cefpodoxime: A systematic Review and Meta-Analysis. 2014;1-10. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0087849 adresinden 10/01/2016 tarihinde erişilmiştir.
31. Unemo M, Ison C, Cole MJ, et al. Gonorrhoea and gonococcal antimicrobila resistance surveillance networks in the WHO European Region, including the independent countries of the former Soviet Union. Sex Transm Infect 2013;89:42-6.
32. Vorobieva V, Firsova N, Ababkova T, et al: Antibiotic susceptibility of Neisseria gonorrhoeae in Arkhangelsk, Russia. Sex Transm Infect 2007;83:133-5.
33. Martin IM, Hoffmann S, Ison CA: European Surveillance of Sexually Transmitted Infections (ESSTI): the first combined antimicrobial susceptibility data for Neisseria gonorrhoeae in Western Europe. J Antimicrob Chemother 2006;58:587-93.
34. Chisholm SA, Unemo M, Quaye N, et al. Molecular epidemiological typing within the European gonococcal antimicrobial resistance surveillance programme reveals predominance of a multidrug-resistant clone. Euro Surveill 2013;18(3):1-10.
35. Zarakolu P, Sakizligil B, Unal S. Antimicrobial resistance of Neisseria gonorrhoeae strains isolated from sex workers in Ankara. Mikrobiyol Bul 2006;40:69-73.
36. Kotwani A, Wattal C, Joshi PC, Holloway K. Irrational use of antibiotics and role of the pharmacist: an insight from a qualitative study in New Delhi, India. J Clin Pharm Ther 2012;37:308-12.
37. Töreci K, Sabri M. Penisilinaz oluşturan Neisseria gonorrhoeae suşu. Ankem Dergisi 1987:3;247-52.
38. Anğ Ö, Öner A. Neisseria Gonorrhoeae suşlarının antibiyotiklere hassasiyetleri. İst Tıp Fak Mec 1965;28:251.
39. Köroğlu A. Neisseria Gonorrhoeae’nin izolasyonu ve kemoterapötiklere duyarlılığı. Uzmanlık Tezi. İstanbul, İstanbul Tıp Fakültesi, 1984.
40. Köksal İ, Özgür G. Üretral akıntı örneklerinden izole edilen Neisseria Gonorrhoeae suşlarının bazı antibiyotiklere duyarlılıkları. Ankem Derg 1989;3:584.
41. Yücel A, Mamal M, Bahar H. Penisilinaz oluşturan Neisseria Gonorrhoeae kökenleri üzerine bir çalışma, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Dergisi 1990:21:105.
42. Köksalan H, Esen N, Mert A. Gonokokkal üretritlerde penisilin direnci. Mikrobiyol Bült 1991;25:235.
43. Aktaş G, Anğ Ö. Neisseria Gonorrhoeae suşlarının antibiyotiklere duyarlılıklarının çeşitli yöntemlerle araştırılması. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2001;31:35-41.
44. Aydın MD. Neisseria Gonorrhoeae suşlarında antibiyotik direnci ve betalaktamaz üretimi:1996-2001. Ankem Derg 2002;16(4):481-5.
45. Zarakolu P, Sakızlıgil B, Çakır B, Ünal S. The point prevalence of gonorrhoae among registered sex-workers in Ankara, Turkey. International Journal of STD and AIDS 2002;13:52-3.
46. Badur S, Töreci K, Köroglu A ve ark. İstanbul’da üretrit olgularında Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum ve Chlamydia trachomatis prevalansı. Türk Mikrobiyol Cem Derg 1986;16:125-34.
47. Kaygusuz A, Badur S, Ander H, Çetin ET, Köroglu A. İstanbul’da üretrit olgularında etkenlerin dağılımı. Türk Mikrobiyol Cem Derg 1987;17:116-24.
48. Mutlu G, Üner M, Canpolat A. Üretra ve vagina akıntısı olan hastalarda Neisseria gonorrhoeae araştırılması. İnfeksiyon Dergisi 1987;1:114-20.
49. Tekin B, Bolatlı T, Alatas E, Sengül M, Akgün Y. Vajinal akıntılı kadınlarda, Neisseria gonorrhoeae ve chlamydia trachomatis antijenlerinin ELA yöntemiyle araştırılması. Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 1994;16:33-40.
50. Turhanoğlu M, Turgut H. Vajinit Tanılı Hastaların Vajinal Sürüntülerinden izole Edilen Mikroorganizmaların Dağılımı. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Dergisi 1994;24:59-61.
51. Yılbaz N, Şengör F, Taşçıoğlu J, Erol A, Bakırcıoğlu E. Üretrit semptomları olan hastalarda gonokoksik ve nongonokoksik üretrit etkenleri. PTT Hastanesi Tıp Dergisi 1996;18(1):401-2.
52. Hodoglugil NN, Ozek B, Bertan M. Prevalence of reproductive tract infections in family planning clients in Trabzon, Turkey. Sex Transm Infect 1999;75:360.
53. Agacfidan A, Moncada J, Aydin D, et al. Prevalence of Chlamydia trachomatis and Neisseriae gonorrhoeae in Turkey among men with urethritis. Sex Transm Dis 2001;28:630.
54. Zarakolu P, Alp S, Yağcı S. Frequency of curable sexually transmitted infections among registered female sex-workers in Ankara city. Mikrobiyol Bul 2010;44:117-21.
55. Eksi F, Dikensoy E, Gayyurhan ED, et al. The prevalence of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in the endocervical swab specimens of symptomatic, asymptomatic and infertile women in Turkey, 2011.
56. Ortaylı N, Sahip Y, Amca B, Lale S, Sahip N, Aydın D. Curable sexually transmitted infections among the clientele of a family planning clinic in İstanbul, Turkey, Sex Trans Dis 2001;28:58.
57. Türkiye’de Temel CYBE/HIV ile İlgili Hizmet Araştırması. DELTUR/2006/116-986. 2007 Nihai Rapor. Avrupa Birliği, ICON-INSTITUT Public Sector GmbH, Hacettepe Üniversitesi, Institute of Tropical Medicine, Antwerp. http://www.klimik.org.tr adresinden 10.01.2016 tarihinde erişilmiştir.
58. Akın L. Türkiye’de cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların epidemiyolojisi. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2006;26:655-65.
59. Aral SO, Holmes KK. Social and behavioral determinants of the epidemiology of STDs. ” Sexually transmitted diseases” içinde. (eds) Holmes KK, Sparling PF,Mardh PA, et al. New York, Mc Graw Hill, 1999; 39-77.
60. Zarakolu P, Akın A. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar: epidemiyoloji ve risk faktörleri. “Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar ve Tedavisi” içinde. (eds) Arman D, Ünal S. Ankara, Bilimsel Tıp Yayınevi. 2004;9-25.
61. Akarsu S, Bayar Ü, Öksüzoğlu A, Bilgili N. Analysis of responsible factors in the etiology of cervicitis. Türkiye Klinikleri J Gynecol Obs 2005;15(1):6-14.