Giriş

Palyatif bakım, 2018 yılında Astana Deklarasyonu’ndan itibaren birinci basamak sağlık hizmeti konusu olarak kabul edilmektedir.⁽¹⁾ Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından 09.10.2014 tarihinde yayınlanan ve 640 sayılı “Palyatif Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Yönerge” Türkiye’de palyatif bakım hizmetlerinin nasıl uygulanacağına dair kuralları ve yönergeleri belirlemek amacıyla hayata geçirilmiştir.⁽²⁾ Söz konusu yönergenin 4. Maddesine göre palyatif bakım merkez sorumlusu tercihen anestezi uzmanı olmak üzere uzman tabip şeklinde düzenlenmiştir.⁽³⁾ Bu kapsamda aile hekimliği uzmanları da palyatif bakım sorumlusu olarak sahada görev yapmaktadır.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tanımıyla palyatif bakım; yaşamı tehdit eden hastalıklarda fiziksel sorunların yanı sıra psikolojik, sosyal ve ruhsal sorunları da kapsayan bütüncül bir yaklaşımdır.⁽⁴⁾ International Asociation for Hospice and Palliative Care 2020 yılında palyatif bakımın tanımını yenileyerek bakım verenleri vurgulamıştır. Palyatif bakımda asıl hedef, tedavisi mümkün olmayan hastaların semptom yönetimi ile birlikte hastaların ve bakım verenlerinin hayat kalitesini artırmaktır.⁽⁵⁾

Tedavisi mümkün olmayan hastalardaki yaygın semptom yükü fark edildikçe, semptom yönetimi özelinde palyatif bakım gelişmeye devam etmektedir. Başta kanser hastaları olmak üzere palyatif bakımda; ağrı, nefes darlığı ve bulantı gibi semptomlar yaygın olarak görülür, ciddi sıkıntılara neden olur ve etkilenen hastalarla bakım verenlerin yaşam kalitesini olumsuz etkiler. Semptom yönetimi için artık dünyada birçok ülkede palyatif bakımın bir parçası olarak geleneksel ve tamamlayıcı tıp (GETAT) uygulamaları da kullanılmaktadır.⁽⁶⁾

National Center for Complementary and Integrative Medicine tarafından tanımlandığı şekliyle geleneksel ve tamamlayıcı tıp, kanıta dayalı tıbbi yaklaşımlarla birlikte kullanılan alternatif yaklaşımların kullanımını ifade eder. Palyatif bakım ortamlarında, tamamlayıcı veya bütünleyici yaklaşımlar semptomların yönetilmesi ve yaşam kalitesinin artırılması amacıyla kullanılabilir. İngiltere’deki palyatif bakım yapan tüm onkoloji departmanlarının %70’i, Japonya’daki palyatif bakım birimlerinin %64’ü ve Kanada’daki bir topluluk ve hastane ortamında ileri kan-ser / palyatif bakım hastalarının %28’i tamamlayıcı terapileri kullanmaktadır.⁽⁷⁾ Amerika’da özellikle onkoloji alanında geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamaları oldukça yaygın olarak kullanıldığı için, Amerikan Klinik Onkoloji Cemiyeti tarafından ‘İntegratif Tıpla Kanserde Ağrı Yönetimi Kılavuzu’ geliştirilmiştir.⁽⁸⁾

Türkiye’de Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Sağlık Bakanlığı tarafından 27.10.2014 tarihli ve 29158 sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe giren yönetmelik ile kabul edilmiştir.⁽⁹⁾ Bu yönetmelikte 15 adet GETAT yöntemi bulunup bunlar; fitoterapi, kupa uygulaması, larva uygulaması, sülük tedavisi, proloterapi, müzik terapi, mezoterapi, homeopati, ozon uygulaması, osteopati, hipnoz, akupunktur, kayropraktik, refleksoloji, apiterapidir.⁽¹⁰⁾ Ancak Türkiye’de uygulama çeşitli sağlık kuruluşlarında GETAT Uygulama Merkezleri olarak hizmet vermekle sınırlıdır.

Çoğu zaman palyatif bakımda bakım veren, hastaya refakat ederken, doğrudan bakımını sağladığı hastanın sağlık yönetimi konusunda da söz sahibi olan kişi konumundadır.⁽¹¹⁾ Bazı bakım verenler, hastayla tedavi süreci, tedavi sonlandırılması ya da ağrı palyasyonu gibi durumları tartışıp son sözü hastaya bırakırken; genel durumu düşkün olan hastalarda bakım verenler tedavi sürecindeki karar vermede dominant rol oynarlar.⁽¹²⁾ 

Palyatif bakımda bakım verenlerin bilgi ihtiyaçları, sadece bakım verdiği hastanın tedavisindeki uygun dozajları bilmesi ile sınırlı değildir. Aynı zamanda; tedavinin olası yan etkileri, alternatif tedavi yöntemleri, ek semptomları ve bunların yönetimi de bilgi ihtiyaçları arasındadır.⁽¹³⁾ Özellikle son dönem hastalıklar ve kronik hastalıklar başta olmak üzere klasik tıbbın yetersiz kaldığı ya da başka bir deyişle klasik tıbba destek olma amacıyla kişiler tamamlayıcı tedavi yöntemlerine başvurabilmektedir.

Bu tür hastalıklarda kişilerin GETAT kullanım durumlarına yönelik çok sayıda araştırma yapılmış olsa da palyatif bakım hizmetinin sunulduğu alanlarda kişilerin durumları nedeniyle hastalar dışında bu kişilere bakım verenlerin bu tip yöntemlere başvuru durumlarını inceleyen araştırma sayısı azdır.⁽¹⁴⁾ Dolayısıyla bakım verenlerin palyatif bakımda alternatif tedavi yöntemlerinden biri olan GETAT uygulamaları hakkında bilgileri olup olmadığı değerlendirilmelidir.

Whyatt et al.’ın 2019 yılında yayınladığı bir sistemik derlemede bakım verenlerin GETAT uygulamalarının prevalansı ve çeşitliliği ile ilgili bilgilerin az sayıda ve yetersiz olduğu belirtilmiştir.⁽¹⁴⁾ Bu araştırmanın amacı, bakım verenlerin geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamalarına yönelik görüşlerini belirlemek ve palyatif bakımda GETAT uygulamalarını servis koşullarında talepleri ile buna etki eden faktörlerin araştırılmasıdır. 

Gereç ve Yöntem

Kesitsel, tanımlayıcı tipteki bu araştırma aile hekimliği uzmanları tarafından yürütülen on yataklı bir üçüncü basamak palyatif bakım servisinde gerçekleştirilmiştir. Araştırmanın evrenini, bir ay boyunca on yataklı palyatif bakım ünitesinde tedavi görmekte olan hastaların bakım verenleri oluşturmaktadır. Hasta ziyaretçileri, hastası ayaktan tedavi görenlerin bakım verenleri, Türkçe konuşma ve anlama bozukluğu olanlar ve 18 yaş altı bireyler çalışma dışı bırakılmıştır. Örneklem büyüklüğü; yıllık ortalama 125 hasta yatışı olan bölümde, %95 güvenilirlik %10 hata payı ile 70 kişi olarak hesaplanmıştır.  Çalışma 01.11.2019-01.12.20219 tarihleri arasında gerçekleştirilmiş olup Erzincan Binali Yıldırım Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 30.05.2019 tarihli oturumda 06/02 numaralı karar ile onay alınmıştır.

Veriler, araştırmacılardan biri tarafından palyatif bakım servisinde, bakım verenlerin boş zamanları sırasında yüz yüze anket uygulama yoluyla gerçekleştirilmiştir. Anket formu hastanın ve bakım verenin sosyodemografik bilgilerinin yanı sıra, lite-
ratür baz alınarak oluşturulmuş sorulardan oluşmaktadır. GETAT hakkında bilgi sahibi olma durumu, bilgi sahibi ise hangi çeşitlerini bildiği, bilgisinin kaynağı, GETAT ile ilgili kendi ve hastasının deneyimleri sorgulanmıştır.  Son iki soru ise açık uçlu hazırlanarak GETAT uygulamaları hakkındaki bakım verenlerin görüşlerinin derinlemesine alınması amaçlanmıştır.

Hastaların ve bakım verenlerin demografik özellikleri, geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamalarını bilme düzeyleri ile kullanma durumları istatistiksel olarak analiz edildi. Araştırmanın istatistik analizi IBM SPSS Statistics for Windows, version 22 (IBM Corp., Armonk, N.Y., USA) programı ile yapılmıştır. Tanımlayıcı istatistikler (ortalama, standart sapma, minimum ve maksimum) sürekli değişkenleri ifade etmek için kullanıldı. Kategorik değişkenler için frekans (n) ve yüzde (%) kullanıldı.  Ki-kare testi (veya Fisher testi uygun olduğunda) kategorik değişkenlerin arasındaki korelasyonu analiz etmek için kullanıldı. Bu çalışmada istatistiksel anlamlılık düzeyi p <0,05 şekilde belirlendi. Açık uçlu soruların kodlanması amacıyla tematik analiz yöntemi uygulandı.

Bulgular

Bu çalışma bakım verenlerin, hastalarında tamamlayıcı tıp kullanımına yönelik algılarını belirlemek ve GETAT uygulamalarını servis koşullarında talepleri ile buna etki eden faktörlerin araştırılması için yapılmıştır.  Çalışmanın yapıldığı tarihler arasında on yatak kapasiteli palyatif bakım servisinde toplamda 23 hasta yatışı mevcuttur. Hastaların ortalama yatış süreleri 21,6 gün olarak belirlenmiştir. Hastaların yatış tanılarına bakıldığında 9 kişi kanser, 8 kişi inme ve 6 kişi de demans nedeniyle servisteydi.

Çalışmanın yapıldığı tarihler arasında hasta yanında refakatçi olarak kalan ve hastaya primer olarak bakım vermekte olan 72 kişiden, anket sorularına net yanıtlar vermeyen 4 kişi ve serviste yatışından bir gün sonra vefat eden hastanın yakınları çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya toplamda 67 bakım veren dahil edildi. Bakım verenlerin yaş ortalaması 46,4 ±13,7 ve minimum yaş 20; maksimum yaş 80’di. Cinsiyet dağılımına göre %55,2’si (n=37) kadın ve %44,8’i (n=30) erkekti.

Katılımcılardan 3 kişi (%4,5) okur-yazar değildi; %62,7’sinin (n=42) eğitim durumu ilköğrenim düzeyinde iken, %32,8’inin (n=22) eğitim durumu lise ve üzeri düzeydeydi. GETAT bilgi durumu sorgulandığında %56,7 (n=38) kişinin “evet” dediği, ancak %43,3 (n=29) “hayır” cevabı verdiği bulundu (Grafik 1). GETAT bilgisinin nereden temin edildiği sorulduğunda ise sadece 6 kişinin sağlık personeli tarafından bilgilendirildiği anlaşıldı. Diğer GETAT bilgi kaynakları %31,3 ile konu komşu, eş, dost, akraba iken, %16,4 ile sosyal medya ikinci sırayı aldı.

Katılımcılardan GETAT uygulamalarını bilenler içinden daha önce palyatif bakım hastasına uygulayanların oranı %28,9 (n=11) olarak belirlendi. GETAT uygulamalarını bilmeyenler arasından hastanıza uygulanmasını ister misiniz sorusuna iki kişi, “ne olduğunu bilmesem bile belki faydası olur” düşüncesiyle “evet” cevabını verdi. “GETAT uygulamalarının palyatif bakım servisinde hastanıza yapılmasını ister misiniz?” sorusuna ise toplamda %88 (n=59) oranında “hayır” cevabı verildi. GETAT uygulama konusundaki cevaplarını etkileyen faktörler katılımcılara açık uçlu sorular halinde yöneltildikten sonra tematik analiz yapıldı. Buna göre bakım verenlerin GETAT uygulama konusundaki görüşleri hastaya zarar vermekten çe-kinme, hastayla ilgili bireysel faktörler ve GETAT uygulamaları hakkında eksik-yanlış bilgiler olarak bulundu. (Tablo 1).

GETAT bilgisi ile cinsiyet karşılaştırıldığında ise kadınların erkeklere göre %24 daha fazla uygulama bildikleri tespit edilmiştir. Kadınların GETAT bilgisi erkeklere göre istatistiksel olarak anlamlı yüksektir (p=0,046). Bakım verdikleri hastaların tanıları ile GETAT bilme düzeyleri karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bir sonuç bulunamamıştır. Ancak kanser hastalarının bakım verenlerinde fitoterapi uygulamalarını bilme ve uygulama oranlarının yüksek olduğu tespit edilmiştir (p=0,053). GETAT uygulamalarından en az bilineni ozonterapi ile homeopati iken, en sık bilinen %28,4 ile sülük tedavisi olmuştur. En sık ikinci bilinen GETAT uygulamaları ise %23,9 ile fitoterapi ile hacamat olarak bulundu (Tablo 2).

Eğitim durumu düşük olan grupta GETAT bilgisinin kaynağı yüksek oranda konu-komşu-eş-dost-akraba olarak bulunmuştur (p<0,001). Eğitim düzeyi lise ve üzeri olan grupta ise GETAT bilgisini anlamlı yüksek oran ile TV, internet ve sosyal medyadan aldıkları bulunmuştur (p<0,001) (Tablo 3).

Tartışma

Literatürde GETAT uygulama yöntemleri ile ilgili birçok araştırma bulunurken palyatif bakım özelinde bakım verenlere yönelik az sayıda çalışma bulunmaktadır.⁽¹⁴⁾ Bu bağlamda bakım verenlerin GETAT görüşlerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Çocukların ebeveynlerini bakım verenleri olarak kabul edersek, 2016 yılında pediatri polikliniğine başvuran çocukların paternal GETAT uygulama durumları değerlendirilmiş ve yaş, cinsiyet ve eğitim durumlarında anlamlı bir fark gözlemlenmemiştir.⁽¹⁵⁾ Ancak bizim çalışmamızda kadınların erkeklere göre daha fazla GETAT uygulaması bildiği saptanmıştır. Bu duruma, çocuklarda yapılan çalışmalara annelerin babalara göre çok daha büyük oranda katılım sağlamaları neden olabilir.

Tıp fakültesi öğrencilerinde GETAT uygulamalarını tanıma ve nereden öğrendikleri hakkında yapılan kesitsel tanımlayıcı bir araştırmada; en sık sosyal medyadan bilgi edindikleri bulunmuştur.⁽¹⁶⁾  Benzer şekilde kendi çalışmamızda da eğitim düzeyi yüksek kişilerin GETAT konusundaki bilgi kaynağı sosyal medyadır. İstanbul’da bir üniversite hastanesi hematoloji kliniğinde 2022 yılında tedavi görmekte olan kanser hastalarının geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulama durumu sorgulandığında en sık hayvansal ve bitkisel ürünler olarak bulunmuştur.⁽¹³⁾ Benzer şekilde bizim çalışmamızda en sık bilinen GETAT yönteminin sülük olmasına rağmen, özellikle kanser hastasına bakım verenlerin hastalarında en sık fitoterapiyi uyguladıkları tespit edilmiştir.

2020 yılında palyatif bakım servisinde yatmakta olan kanser hastalarında yapılan araştırmada %30 oranında GETAT kullanımı ve en sık uygulamanın fitoterapi olduğu bulunmuştur.⁽¹⁷⁾ Bizim çalışmamızda palyatif bakım servisinde sadece kanser hastaları değil tüm hasta grupları dahil edilmiş olmasına rağmen GETAT uygulanma oranı %28,9 olarak bulunmuştur. Bu orandaki düşüklüğün palyatif bakım hastalarının sağlık durumlarının ciddiyetinden kaynaklandığı olarak yorumlanabilir (Tablo 1). Erdem ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada ise bakım verenlerin hastalarına GETAT uygulama nedenleri olarak; ağrıyı azaltmak, diğer semptomların azalmasına yardımcı olmak, vücudu desteklemek, tedavinin yan etkilerini bertaraf etmek olarak bulunmuş.⁽¹⁸⁾ Bizim çalışmamızda ise bakım verenler hastalarına GETAT uygulama konusunda çekinik yaklaşmıştır (Tablo 1).

Hastalarının genel durumları iyi olduğunda, 11 bakım veren bu uygulamalardan faydalanmış olduğunu bildirmiş olsa da hastaların genel durumları bozulup hastaneye yatış olduğunda bakım verenler hastanın genel durumu kötü olduğu için, GETAT uygulamalarının artık faydalı olmayacağı görüşündedir. Oysa ki literatürde palyatif bakım hastalarının semptomlarının azaltılması için GETAT uygulamalarından faydalanıldığı ile ilgili sistemik derlemeler mevcuttur.^(19,20)

Hematoloji kliniğinde yatmakta olan kanser hastalarının geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamalarına karşı olumlu tutum içinde bulunmadıkları tespit edilmiştir.⁽¹³⁾ Bizim çalışmamızda da %88 oranında bakım verenler hastalarına GETAT yöntemlerinden herhangi birinin uygulanmasını istememektedir. Palyatif bakım servisinde kanser tanısı dışında demans, inme vb. tanı almış yatağa bağımlı hastalar da bulunmaktadır. Bu tutum arasındaki farklılık, hastalık tanıları ile ilişkilendirilebilir.

Çalışmanın kısıtlılıkları:

Çalışmamız palyatif bakım hastalarına bakım verenlerin GETAT uygulamaları hakkındaki görüşlerini sorgulayan ilk araştırmadır. Ancak tek merkez-li yapılmış olması, GETAT bilgi düzeyi için ölçek kullanılmaması çalışmanın kısıtlılıkları arasındadır. Bundan sonraki çalışmalar için çok merkezli ve hasta sirkülasyonunun fazla olduğu birimlerin seçilmesi, Türkçe geçerlik ve güvenirliği yapılmış ölçeklerle beraber GETAT deneyimlerinin ilişkilendirilmesi li-
teratüre daha fazla katkı sağlayabilir.

Sonuç

Türkiye’de palyatif bakım servisinde GETAT uygulamaları konusunda bakım verenlerin çekinceleri mevcuttur. Konuyla ilgili ileri araştırmalara ihtiyaç olmakla birlikte, GETAT uygulamaları hakkında doğru bilgilerin güvenilir kaynaklardan temini, bakış açılarını değiştirebilir.

Etik kurul onayı: Bu çalışma için Erzincan Binali Yıldırım Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’dan 30.05.2019 tarihli oturumda 06/02 numaralı karar ile onay alınmıştır. Çıkar çatışması bulunmamaktadır.

Yazar katkıları: Fikir, tasarım, denetleme, veri toplama, analiz, literatür taraması, kaleme alma, kaynaklar, eleştirel inceleme: Canan Tuz Yılmaz. Alis Özçakır.

1. Fisher RS, Boas W vaerişi1. WHO. Declaration of Astana. Accessed from https://www.who.int/docs/default-source/primary-health/declaration/gcphc-declaration.pdf address on 11/08/2023.
2. Kavşur Z, Sevimli E. Türkiye’deki palyatif bakım hizmetlerinin bazı gelişmiş ülkeler ile karşılaştırılması. Uluslararası Sosyal Bilimler Akademi Dergisi. 2020; (4): 715-30.
3. Sağlık Bakanlığı. Palyatif Bakım Hizmetleri Yönergesi. Accessed from  https://dosyamerkez.saglik.gov.tr/ Eklenti/2817/0/palyatif-bakim-hizmetleri-yonergesipdf.pdf address on 14/08/2023.
4. Mi̇ni̇ksar ÖH, Korkmaz Di̇şli̇ Z, Tunç Z, Acun Delen L, Honca M. Determination of knowledge and opinions on palliative care of workers in ıntensive care and palliative care units: a survey study. J Tradit Med Complement Ther. 2020;3(1):61–8.
5. Radbruch L, De Lima L, Knaul F, Wenk R, Ali Z, Bhatnaghar S, et al. Redefining Palliative Care—A new consensus-based definition. J Pain Symptom Manage. 2020;60(4):754–64.
6. Kelley AS, Morrison RS. Palliative care for the seriously Ill. N Engl J Med. 2015;373(8):747–55.
7. Lopez G, Narayanan S, Liu W, Cohen L Integrative medicine in supportive and palliative care. In “Textbook of  Palliative Medicine and Supportive Care”. (ed) Kissane DW.  Vol 6, 3rd edition. Florida, CRC Press. 2021:6.
8. Mao JJ, Ismaila N, Bao T, Barton D, Ben-Arye E, Garland EL, et al. Integrative medicine for pain management in oncology: society for ıntegrative oncology–asco guideline. J Clin Oncol. 2022;40(34):3998-4024.
9. Sağlık Bakanlığı. Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yönetmeliği.  Access from: https://shgmgetatdb.saglik.gov.tr/TR-82169/geleneksel-ve-tamamlayici-tip-uygulamalari-yonetmeligi.html adress on: 11/08/2023
10. Ulusoy ZB, Keskin A. Attitudes of oncology patients on traditional and complementary medicine (T-CM). Ank Med J. 2021;21(3):374–85.
11. Arias-Rojas M, Carreño-Moreno S, Posada-López C. Uncertainty in illness in family caregivers of palliative care patients and associated factors. Rev Lat Am Enfermagem. 27:e3200.   
12. Van Oosterhout SPC, Ermers DJM, Ploos van Amstel FK, van Herpen CML, Schoon Y, Perry M, et al. Experiences of bereaved family caregivers with shared decision making in palliative cancer treatment: a qualitative interview study. BMC Palliat Care. 2021;20:137.
13. Ovayolu Ö, Ovayolu N; Palyatif bakım alan kanser hastalarının ağrı yönetiminde integratif yaklaşımlar. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi. 2017; 4(3):54-64.
14. Wyatt GK, Lehto RH, Sender J. The prevalence and types of complementary and integrative health therapies used by caregivers of patients with cancer. Semin Oncol Nurs. 2019;35(4):342–7.
15. Akçay D, Yıldırımlar A. Çocuklarda tamamlayıcı ve alternatif tedavi kullanımı ve ebeveyn bilgilerinin değerlendirilmesi. J Child [İnternet]. 2018 [cited 2023 Aug 14]. Available from: http://iupress.istanbul.edu.tr/journal/jchild/article/cocuklarda-tamamlayici-ve-alternatif-tedavi-kullanimi-ve-ebeveyn-bilgilerinin-degerlendirilmesi on 11.07.2023.
16. Ayraler A. Tıp fakültesi öğrencilerinin geleneksel ve tamamlayıcı tıp hakkındaki bilgi düzeyleri ve görüşleri. Türkiye Aile Hekim Derg. 2020; 24(4):196-202.
17. Özkaya H, Karakaya Y, Yaman N, Gül M, Alagöz, Ş, Ekinci O. Investigation of the status of using traditional and complementary medicine practices in patients hospitalized in a Palliative Care Center”. Konuralp Medical Journal. 2020; 12:124-30.
18. Erdem E, Sezer Efe Y, Bayat M, Uslu N, Sıvacı L, Yılmaz E. Complementary and alternative medicine methods used among Turkish pediatric oncology patients. J Pediatr Nurs. 2020;52: e103–7.
19. Zeng YS, Wang C, Ward KE, Hume AL. Complementary and alternative medicine in hospice and palliative care: a systematic review. J Pain Symptom Manage. 2018;56(5):781-94.e4.
20. Armstrong M, Kupeli N, Flemming K, Stone P, Wilkinson S, Candy B. Complementary therapy in palliative care: a synthesis of qualitative and quantitative systematic reviews. Palliat Med. 2020;34(10):1332–9.