Giriş

Tiroid hastalıkları dünyada ve Türkiye’de yaygın olarak rastlanan bir hastalık grubudur. Hashimoto tiroiditi, kronik lenfositer tiroidit, kronik guatröz tiroidit ve kronik atrofik tiroidit gibi farklı şekillerde isimlendirilen kronik otoimmun tiroidit (KrOT) ise tiroid otoantijenlerine karşı kişinin toleransının bozulmasına bağlı gelişir ve iyot eksikliği bulunan bölgeler dışında pri-mer hipotiroidinin en sık nedeni olarak kabul edilir.^1-3 KrOT, anti-TPO veya anti-TG pozitifliğinin bulunduğu otoimmun bir hastalıktır. KrOT patogenezinde daha çok hücresel immün yanıt rol oynar. Ancak bu hastaların serumlarında yüksek konsantrasyonda tiroid antijenlerine karşı gelişmiş olan antikorlar da mevcuttur. Yine de, dokuda geliştiği gözlenen hasar T lenfositler tarafından başlatılır.^4-6

Kronik otoimmun tiroidit, tiroid hastalıkları içe-risinde en yaygın olanıdır ve toplumun yaklaşık %2’sinde görülür. Hastaların %95’i kadındır, her yıl bin kişide 0,3-1,5 oranında geliştiği tahmin edilmek-tedir. Tüm yaşlarda görülse de 30-50 yaş arasında sıktır ve kadınlarda erkeklere göre 15-20 kat daha fazla görülür.^3-7 Antikor pozitifliği yaşla birlikte artar ve 70 yaş üstü kadınlarda %33’e kadar çıkar. Anti-TPO ve anti-TG antikorlarının her ikisinin de pozitif olduğu ve TSH’nın yüksek olduğu kadınlarda yılda %5 oranında hipotiroidizm gelişmektedir.⁸ Tiroidin kendi antijenine otoantikor oluşturması ilk kez 1956 yılında Hashimoto tiroiditinde tanımlanmıştır (anti-TG).

Otoimmun tiroid hastalıklarında serumda tiroid antikorlarının varlığının gösterilmesi başlıca tanı yöntemidir. Serum anti-TPO veya anti-TG düzeylerinin yüksek olarak ölçülmesi KrOT tanısı konulmasını sağlar. Otoimmun tiroid hastalığı olan ve anti-TPO pozitifliği bulunan hemen tüm hastalarda anti-TG de yüksek bulunacağından bu antikorun tanıya fazla bir katkı sağlamadığı düşünülmektedir.⁹ Anti-TPO düzeyi düşük olup, anti-TG düzeyi yüksek olan otoimmun tiroid hastalığı sıklığı %5 civarındadır.¹⁰ Anti-TPO pozitifliği KrOT’de %90-100, Basedow-Graves hastalığında ise %65-80 arasındadır.¹¹ Anti-TG pozitifliği ise KrOT’de %60-70, Graves hastalığında %20-40 oranında saptanmaktadır. Titrenin yüksek oluşu ile tiroid fonksiyonu arasında ilişki yoktur.

Antitiroid antikorlar düşük titrelerde diğer tiroid hastalıklarında, yaşlılarda ve hatta normal kişilerde de bulunabilir.¹¹ Serum anti-TPO ve anti-TG düzeylerinin ölçümü Hashimoto hastalığında tanı amacıyla kullanılmasının yanında post-partum tiroidit ve subklinik hipotiroidide öngördürücü olması, bazı ilaçların tiroid disfonksiyonuna neden olabileceğinin habercisi olması, IVF cevapsızlığı için risk faktörü olması gibi nedenlerle de kullanılmaktadır. Antitiroid antikor pozitifliğinin tanı amaçlı kullanıldığı Hashimoto hastalığı için CD8+ T hücreleri, sitokinler ve antitiroid antikorların aracılık ettiği sitotoksisiteyi de içeren çeşitli otoimmün mekanizmalar öne sürülmektedir.^5,6 Genetik yatkınlık ve iyot alımının artması gibi çevresel faktörler ise anti-TPO ve anti-TG pozitifliği için önemli risk faktörleridir.^5,6,12-14  Bu çalışmada “Ülkemiz için anti-TPO ve anti-TG pozitiflik oranları bilinenden farklı olabilir mi?” sorusuna cevap bulmak amacıyla anti-TPO veya anti-TG pozitifliği olan hastalarda tiroid otoantikor pozitiflik oranlarının retrospektif olarak değerlendirilmesini amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Gözlemsel retrospektif bir araştırma olan çalışmaya Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi etik kurulundan onay alındıktan sonra başlandı. Çalışmamıza 01.03.2014 / 28.02.2015 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune EAH Aile Hekimliği polikliniklerine başvuran, anti-TPO ve anti-TG ölçümlerinin her ikisi de mevcut olup en az bir değerde pozitiflik saptanan 18 yaşından büyük 473 hasta dahil edildi. Pozitiflik ölçütü olarak her tetkikin kendi referans değeri kullanıldı ve birden fazla ölçümü olan hastalarda en yeni ölçümler dikkate alındı. Anti-TPO ve anti-TG ölçümü eş zamanlı yapılmayan veya ilk tetkikinde tek antikora bakılarak diğeri buna bağlı istenen hastalar, total tiroidektomili hastalar ve tiroid malignitesi olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Çalışma verileri tanımlayıcı istatistiksel metodlarla ortalama ve standart sapmalar kullanılarak değerlendirildi.

Bulgular

Çalışmamızda 412 kadın (%87) ve 61 erkek (%13) toplam 473 hastanın tiroid otoantikor pozitiflikleri incelenmiştir. Kadın ve erkek hastaların yaş ortalaması sırasıyla 44,39±13,32 ve 46,85±18,43 olup, genel yaş ortalaması 44,71±13,98 (min:18 – maks:78) şeklindedir (Tablo 1).

Yalnız anti-TPO pozitifliği olan hasta sayısı 50 (%10,57), yalnız anti-TG pozitifliği olan hasta sayısı 106 (%22,41) ve her iki antikorun pozitif olduğu hasta sayısı 317 (%67,02) şeklindedir. Tiroid otoantikorlarının cinsiyete göre dağılımı Tablo 2 de özetlenmiştir.

Tartışma

Endokrinoloji kılavuzlarında anti-TPO pozitifliği bulunan hastalarda anti-TG’nin de pozitif bulunacağından anti-TG’nin tanıya fazla bir katkı sağlamayacağı ve anti-TPO negatif olup, anti-TG pozitif olan otoimmun tiroid hastalığı sıklığının %5 civarında olduğu bilgisi yer almaktadır.¹⁰ Klinik pratikte ise tiroid otoantikor ölçümlerinin sıklıkla birlikte istendiği görülmektedir. Gebelikte anti-TPO tespit edilmesi ötiroid kişilerde bile artmış düşük riski ile birliktedir. Bu sebeplerle gebelikte antikor pozitifliğinde tiroid hormon tedavisine başlama eşiği daha düşüktür.

Çalışmamızda anti-TPO negatif olup anti-TG pozitif olan 106 hasta tespit edilmiştir. Bu grubun toplam 473 hastaya oranı ise %22,41’dir ve bu değer verilen %5 değerinden yüksektir. Tiroid otoantikor pozitifliğinin genetik ve çevresel etmenlere bağlı olduğu düşünülürse toplumumuza ait anti-TPO ve anti-TG oranlarının farklı olabileceği akla gelmektedir. KrOT’de anti-TPO pozitifliğinin %95 ve anti-TG pozitifliğinin %60 oranında saptandığı ve anti-TG’nin klinik değerinin sınırlı olduğu vurgulanmaktadır.¹¹ Etyopatogenezinde bütün otoimmün hastalıklarda olduğu gibi genetik ve çevresel faktörlerin zararlı bir etkileşimi söz konusu olduğu belirtilmektedir. Ancak genetik komponent bu kompleks hastalığın oluşmasında daha ağır basmaktadır.^5-15 Tiroid antikorları birinci derece akrabalarda yüksektir ve otozomal dominant bir geçiş olduğu düşünülmektedir.¹⁶ Guatrlı Hashimoto tiroiditli olgularda HLA-DR5 pozitif iken, atrofik formlarda HLA-B8 ve DR3 pozitif bulunmuştur.^14-17

Genetik geçiş özellikleri ve yüksek iyot alımı gibi tetikleyici faktörler dikkate alındığında; KrOT prevalansının toplumlar arasında farklılıklar gösterebileceği sonucu ortaya çıkmaktadır.^18-19 ABD, Japonya gibi iyot alımının yüksek olduğu ülkelerde daha yüksek prevalansın saptanması bu düşüncemizi desteklemektedir.^12-13 Sonuçlarımız antikor pozitifliğinin de toplumdan topluma değiştiğini düşündürmektedir. Üstelik ülkemizde antikor pozitifliğini gösteren geniş katılımlı çalışmalara da rastlanmamıştır. Çalışmamızda hasta sayısının nispeten az olması, toplumun genelini değil poliklinik başvurusu olan hastaları yansıtması, hastaların kronik hastalıkları ve bunlara göre pozitiflik dağılımının olmaması ve ülkemizde yapılmış benzer çalışmalara rastlayamadığımız için karşılaştırma yapılamaması kısıtlayıcı yönlerini oluşturmaktadır.

Sonuç

Çalışmamızın sonuçları toplumumuza ait anti-TPO ve anti-TG oranlarının farklı olabileceği akla getirmektedir. Literatürde bu konuyu irdeleyebileceğimiz ve ülkemizde yapılmış geniş katılımlı antikor çalışmalarına da rastlanmamaktadır. Sonuç olarak ülkemiz için geniş katılımlı antikor çalışmalarına ihtiyaç olduğu ve tetkik isteminde ülkemizde yapılan çalışma sonuçlarına göre karar verilmesinin faydalı olacağı kanaatindeyiz.

1. Kumar V, Abbas A, Aster J. Robbins “Temel Patoloji”. 9.baskı. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri. 2013;723-4.
2. Wang C, Crapo LM. The epidemiology of thyroid disease and implications for screening. Endocrinol Metab Clin North A 1997;26:18.
3. Tunbridge WM, Vanderpump MP. Population screening for autoimmun ethyroid disease. Endocrinol Metab Clin North Am 2000;29:2
4. Bravermann LE, Utiger RD. “Werner and Ingbar’s The Thyroid”. 9th ed. Philadelphia, JB Lippincott. 2005.
5. Chistiakov DA. Immunogenetics of Hashimoto’s thyroiditis. J Autoimmune Dis 2005;2:1.
6. Li D, Cai W, Gu R, et al. Th17 cell plays a role in the pathogenesis of Hashimoto’s thyroiditis in patients. Clin Immuno 2013;149(3):411-20.
7. Jackson IMD, Hennessey JV. Thyroiditis. “Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism” içinde. (ed) Becker KL. 3rd ed. Philadelphia, Lippincott Williams& Wilkins. 2002;456-8.
8. Vanderpump MPJ, Tunbridge WMG, French JM. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty year follow-up of the Whickham Survey. Clinical Endocrinologist 1995;43: 55-69.
9. Yıldırım S, İşgör A. “Tiroid hastalıkları ve Cerrahisi”. İstanbul, Avrupa Tıp Kitapçılık. 2000;69-152.
10. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği, Tiroid Hastalıkları Çalışma Grubu. Tiroid Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu. http://www.turkendokrin.org/files/4_TIROID_PRESS.pdf adresinden 10.10.2015 tarihinde erişilmiştir.
11. Pederson OM, Aordal NP, Larssen TB, Varhauq JE, Myking O, Vik-Mo H. The value of ultrasonography in predicting autoimmune thyroid disease. Thyroid 2000;10:251-9.
12. HarachH, Escalante DA, Onativia JL, Day ES, Williams ED. Thyroid carcinoma and thyroiditis in an endemic goiter region before and after iodine prophylaxis. Acta Endocrinologica 1985;108:55-60.
13. Braverman LE, Ingbar SH, Vagenakis AG, Adams L, Maloof F. Enhanced suspectibility to iodine myxedema in patients with Hashimoto’s disease. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1971;32:515-21.
14. Jacobson EM, Huber A, Tomer Y. The HLA gene complex in thyroid auto immunity: from epidemiology to etiology. J Autoimmun 2008;30(1-2):58-62.
15. Chistiakov DA. Immunogenetics of Hashimoto’s thyroiditis. J Autoimmune Dis 2005;2:1.
16. Brunicardi FC, Andersen D, Billiar T. “Schwartz’s Principles of Surgery”. 8th ed. New York, Mac Graw Hill. 2005;1395-429.
17. Oguz M, Cihan A, İşgör A. Tiroiditler. “Tiroid Hastalıkları Ve Cerrahi Tedavisi” içinde. (ed) İşgör A. 1.baskı. İstanbul, Avrupa Tıp Kitapçılık. 2000;465-72.
18. McGrogan A, Seaman HE, Wright JW, de Vries CS. The incidence of autoimmune thyroid disease: a systematic review of the literature. Clin Endocrinol 2008;69(5):687-96.
19. Rasooly L, Burek CL, Rose NR. Iodine- induced autoimmune thyroiditis in NOD-H-2h4 mice. Clin Immunol Immunopathol 1996;81:287-92.