Giriş

Huzursuz bağırsak sendromu (IBS), organik bir patoloji olmaksızın, defekasyonla ilişkili kronik karın ağrısı ve değişken bağırsak alışkanlıkları ile seyreden, hayatı tehdit etmeyen ancak hayat kalitesini bozan ve sık karşılaşılan bir fonksiyonel gastrointestinal hastalıktır.^(1,2) IBS farkındalığı 1849 yılında Cumming’in bir kişide bağırsakların bazen kabız bazen yumuşak olduğu ve bu iki zıt durumun aynı kişide nasıl olduğunu anlayamadığını söylemesi ile başlamıştır.⁽³⁾ Osler, 1892 yılında, psikopatolojik hastalıkları olanlarda abdominal kolik ve mukuslu dışkılamanın birlikte ve daha sık seyrettiğini gözlemlemiş ve bu klinik durumu ‘mukus koliti’ olarak tanımlamıştır. Günümüze kadar geçen süreç içerisinde sendroma ‘kolonik spazm, nörojenik IBS koliti, huzursuz kolon, unstable kolon, sinirli (nervous) kolon, spastik kolon, spastik kolit’ gibi tanımlamalar getirilmiştir.^(4,5)

IBS’nin dünyadaki sıklığı %11,2 olup, bölgesel değişiklikler göstermektedir.^(6,7) Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise %6,2 ile %33,5 arasında değiştiği bildirilmiştir.^(8-11) IBS kadınlarda daha sık görülmekle birlikte semptomların ciddiyeti, hayat kalitesine ve günlük yaşam üzerine etkileri kadınlarda erkeklere göre daha yüksektir.^(6,7,12-14) IBS sıklığı elli yaş üzerinde giderek azalmakta ve altmış yaştan sonra başlangıç ise çok nadir görülmektedir.^{(6,7,12,13,15)}

IBS tanısı koyulana kadar çok sayıda poliklinik başvurusu olması, gereğinden fazla tetkik yapılması, gereksiz ilaç tedavisi ve hatta operasyonlara neden olması, bunlara rağmen tatmin edici sonuçların elde edilememesi sağlık giderlerinde ciddi artışa ve iş gücü kaybına neden olmaktadır. Bu nedenlerle IBS, dünya çapında maliyeti yüksek ve önemli bir problemdir.^(16-18) Amerika’da yapılan bir çalışmada IBS hastalarının yılda toplam 2,4 – 3,5 milyon kez doktora gittikleri ve hastalığın 1,6 – 10 milyar dolar direkt, 19,2 milyar dolar indirekt maliyete neden olduğu bildirilmektedir.⁽¹⁸⁾

IBS patofizyolojisi multifaktoriyel olup kesin ola-rak bilinmemekte ve hastadan hastaya farklılık göstermektedir. Genetik, çevresel ve fizyolojik faktörler IBS gelişme riskini artıran başlıca faktörlerdendir. Değişmiş gastrointestinal motilite, visseral aşırı duyarlılık, artmış bağırsak geçirgenliği, immün aktivasyon, değişmiş bağırsak florası ve beyin-bağırsak hattında bozukluk olması saptanmış başlıca patofizyolojik değişikliklerdir.^(6,12)

Klinik Özellikler ve Tanı

Kronik ve tekrarlayan karın ağrısı ile birlikte değişken bağırsak alışkanlığı (kabızlık, ishal veya her ikisi) IBS’nin temel klinik özelliğidir. Karın ağrısı karnın herhangi bir yerinde olabilmekle beraber en sık alt kısımlarına lokalizedir.^(12,19) Hastalar hekime her zaman tipik IBS semptomlarıyla başvurmayabilir. Sıklıkla eşlik eden diğer fonksiyonel hastalıkların örneğin dispepsi, baş ağrısı, halsizlik, açıklanamayan kas ve eklem ağrıları veya disparoni başvuru nedenlerinden olabilir.

Bunların olması tanıyı desteklemekle birlikte tanı için spesifik değildir. Normal popülasyona göre IBS olan bireylerde majör depresyon, somatizasyon bozukluğu, panik bozukluk, nevrotik kişilik, post-travmatik stres bozukluğu, uyku bozuklukları, stres bozuklukları, duyusal bozukluklar, çevreye karşı aşırı duyarlılık, bastırılmış öfke gibi psikiyatrik bozukluklar daha sık görülmektedir. Özellikle medikal tedavi almak isteyenlerde psikososyal bozukluklar daha sık görülmekte ve tedavi sonucunu etkilemektedir.^(6,12,20-22) Ayrıca stresin semptomlarda alevlenme yaptığı yapılan bir çalışmada belirtilmiştir.⁽²³⁾ IBS, baskın olan bağırsak alışkanlığına göre dört farklı gruba ayrılmaktadır. Dışkı özellikleri için Bristol Dışkı Skalasından faydalanılmaktadır.(Tablo.1)

• IBS-K. Kabızlık ağırlıklı IBS: Bristol Dışkı Skalası’na göre dışkılamanın >%25 Tip 1 veya 2 olması durumunda
• IBS-D. İshal ağırlıklı IBS: Bristol Dışkı Skalası’na göre dışkılamanın >%25 Tip 6 veya 7 olması durumunda
• IBS-M. Kabızlık ve ishalin birlikte görüldüğü mikst IBS: Bristol Dışkı Skalası’na göre dışkılamanın >%25 Tip 1veya 2 ve >%25 Tip 6 veya 7 olması durumunda
• IBS-U. Sınıflandırılmamış: Tanı kriterlerine uyan ancak diğer gruplandırma standartlarına uymayan IBS⁽¹³⁾

Hastalığın tanısı semptomlara göre konulmaktadır. İlk olarak 1978’de yayımlanan Manning kriterleri kullanılmaya başlanmış; duyarlığı yüksek, özgüllüğü düşük olan bu kriterler 1994’te geliştirilerek Roma I kriterleri yayımlanmıştır. 1999’da ROMA II ve 2006’da ROMA III kriterleri olmak üzere 2 kez daha tanı kriterleri düzenlenmiştir. Son olarak da 2016 yılında ROMA IV kriterleri yayınlanmıştır. (Tablo 2) ROMA III tanı kriterlerinde yer alan ‘discomfort’ kelimesi kültürel ve diller arası anlam farkı nedeniyle farklı sonuçlara neden olmasından dolayı çıkarılmıştır.

ROMA III tanı kriterlerinde karın ağrısının ‘ayda en az 3 gün’ yerine ‘haftada en az 1 gün’ olması; ağrının ‘defekasyonla rahatlaması’ yerine ‘ağrının defekasyonla ilişkili olması’ (ağrı artabilir de); dışkılama sıklığı ve formunun ‘ağrı başlangıcı ile olması’ yerine ağrının ‘dışkılama sıklığı ile ve dışkı formu ilişkili olması’ olarak değiştirilmiştir.⁽²⁴⁾ IBS tanısı için karın ağrısı olması gereklidir, olmaması IBS tanısını dışlar.^(12,19)

Şikayetlerin tanıdan en az 6 ay önce başlamış olması ve son 3 aydır devam ediyor olması gerekir. Kabızlık ön planda ise tanı kriterleri tam karşılanıp, Tablo 3’te belirtilen alarm semptomlar olmadığında tanısal teste ihtiyaç duyulmadan IBS tanısı konulabilmektedir. İshal ile seyreden vakalarda mikroskobik kolit gibi inflamatuvar hastalıkları taramak bakımından dışkıda kalprotektin tayini ve parazitozların sık olduğu yörelerde dışkı direkt incelemesi tanıya yardımcı olabilir. Ampirik tedaviye yanıt vermeyen olgularda laktoz intoleransı gibi, gluten enteropatisi gibi malabsorbsiyon sendromları da hatırlanmalıdır.⁽⁶⁾

IBS hastalarının %70’i hafif seyirli hastalığa sahip olup, herhangi bir sağlık kuruluşuna başvurmamaktadır. Geri kalan %30 hastada hastalık orta-ağır şiddette olup, büyük çoğunluğu birinci basamakta tedavi olmaktadır. Sadece şiddetli veya dirençli vakalarda (%1-5) bir uzman hekim yardımına ihtiyaç duyulmaktadır. IBS hastaları, birinci basamak sağlık kuruluşuna başvuran hastaların %12’sini oluşturuyorken, gastroenteroloji kliniğindeki hastaların %28’i IBS tanısıyla takip edilmektedir. IBS açısından birinci basamak sağlık hizmetlerinin önemi oldukça büyüktür.⁽¹⁸⁾

Hastalarda IBS’nin şiddeti (özellikle abdominal ağrı veya ishal) ve psikolojik rahatsızlık sağlık arama davranışlarını belirlemektedir.⁽²⁵⁾ IBS, zamanla semptomları değişse de pek çok hastada tekrarlayan kronik bir hastalıktır. Uzun klinik takipler sonrası %2-18 hastanın semptomlarının daha kötüleştiği, %30-50’sinin değişmeden kaldığı, %12-38’inin ise daha iyi olduğu gösterilmiştir.⁽¹⁹⁾

Tedavi

Semptomların tipi ve şiddeti, psikososyal etkilenme durumu tedavinin yönetimini belirlemektedir. Bir birinci basamak hekimi hastayı, hastadaki ciddi hastalık korkusunu yatıştırmak için, IBS semptomlarının hastanın hayat kalitesini ve günlük yaşam aktivitelerini, kişinin özelliklerini (son zamanlardaki stres, anksiyete, depresyon) de hesaba katarak değerlendirmelidir. Psikososyal faktörler, semptom algısını değiştirebilir ve bu durum gereksiz konsültasyon/sevk, ileri araştırma ve hatta operasyonlara neden olabilir. Tedavi basamağındaki en önemli komponent sıkı bir hasta-hekim ilişkisinin kurulabilmesidir.⁽⁶⁾

IBS’de beslenme tedavisi önemli bir yer tutmaktadır. Beslenme düzenlemesi hastaların semptomlarına yönelik olmalı ve semptomlarla ilişkili besinler ya beslenmeden çıkarılmalı ya da azaltılmalıdır.⁽²⁶⁾ Yeterli sıvı alımı ile birlikte az ve sık beslenme önemlidir.⁽²⁷⁾ Ayrıca, probiyotik ve prebiyotikler bağırsak mikroflorası üzerindeki etkileri ile IBS tedavisine destek olmakta; florayı düzenleyip, gaz ve IBS kaynaklı karın ağrısı oluşumunu azaltmaktadırlar.⁽²⁸⁾

Bir diğer beslenme düzenlemesi olan düşük FODMAP (fermente olabilen oligosakkaritler, disakkaritler, monosakkaritler, polihidrik alkoller) diyeti ile de gaz, karın ağrısı ve ishal gibi semptomlar önlenebilmektedir. FODMAP, besinlerin içinde bulunan karbonhidratlardır. Aşırı tüketildiklerinde ya da sindirim ve emilim için gereken sindirim enzimleri ve taşıyıcı proteinlerin eksikliklerinde osmotik özelliklerinden dolayı bağırsak içine su çekerek sindirilememe veya iyi emilememe gibi sorunlara yol açıp, bağırsak bakterileri tarafından artmış fermentasyon nedeniyle gaz, karın ağrısı, kramp ve ishal gibi sorunlara yol açabilmektedirler.^(29,30)

Kabızlık baskın IBS (IBS-K) tedavisinde lifli takviyeler kullanılabilir. Suda çözünen lifler (örn. pisilyum) semptomları hafifletir ve birçok farmakolojik tedavi kadar güçlüdür.⁽³¹⁾ Polietilen glikol ve magnezyum içeren laksatiflerin karın ağrısı ve gaza etkileri sınırlı olmasına rağmen, bunlar dışkılama sıklığını artırarak ve kıvamını değiştirerek bir diğer alternatifi oluşturmaktadır.^(32,33)

Son yıllarda IBS-K‘nın tedavisine yeni iki farmakolojik (lubiprostone ve linaclotide) ajan katılmış, ancak henüz ülkemizde kullanıma girmemiştir. Linaclotide ve lubiprostone isimli ajanların gaz, karın ağrısı, kabızlık şiddeti ve dışkı kıvamını değiştirerek semptomları giderebildiği faz 3 çalışmalarında gösterilmiştir.^(34,35,36) IBS‘de özellikle gaz ve distansiyon eşlik ediyorsa, lifli beslenme gaz üretimini artıracağından dikkatli kullanılmalıdır.⁽³³⁾

İshal baskın IBS (IBS-D), tanı ve tedavi sırasında sıkıntılar yaşanan gruptur.⁽³³⁾ Antidiareal ajanlar genel olarak etkili olup, en sık kullanılan ajan loperamiddir. Bu ilaç, bir opioid agonistidir ve kan beyin bariyerini geçmez. Ancak, loperamidin özellikle enfek-siyöz ishallerde toksik megakolona sebep olabileceği akılda tutulmalıdır. Son yıllarda safra tuzu malabsorbsiyonunun da kronik ishale yol açtığı gösterilmiştir, ishalle seyreden vakaların tedavisinde safra bağlayan reçineler kullanılabilir, bunlardan en iyi bilineni kolestiramindir. Trisiklik antidepresanların yan etkilerinden biri olan kabızlık, burada ishal tedavisi için kullanılmakta ve etkili olmaktadır.

Düşük dozda titre edilerek verilmelidir. IBS-K dışında etkinliği gösterilen diğer bir ajan olan rifariksimin IBS-D’de antidiareal ilaçlardan sonra verilebilmektedir.^(18,37) Gaz problemi ön planda olan IBS hastalarında, bu semptomun farklı fonksiyonel ve organik hastalıklarda da bulunması, fonksiyonel hastalıkların birbiriyle örtüşebilmesi nedeniyle farklı semptomlar bir arada olabilir. Bu durum tedavinin zorlaşmasına sebep olmaktadır. Gaz tedavisinde ilaç seçenekleri kısıtlıdır. Simetikon, aktif kömür, bizmut subsalisilat, bitkisel tedaviler (rezene, papatya gibi) kullanılabilir. Ayrıca karbonhidrattan fakir diyet, rifaksimin ve probiyotiklerden faydalanılabilir.^(18,26,33)

Karın ağrısı için, antispasmodikler (otilonyum bromür, mebeverin, alverin, trimebutin) oldukça etkilidir. Otilonyum bromür karın şişliği ve karın ağrısı şiddetini azaltmada etkindir.⁽³⁸⁾ Uzun süreli kullanımda da güvenli ve etkilidir.^(39,40) IBS tedavisinde tamamlayıcı/alternatif tıp uygulamaları da yer almaktadır. Gastrointestinal semptomları olanlarda bu yöntemlere başvuru oranı %20-25^(41,42) iken, IBS olanlarda bu oran %48’e ulaşabilmektedir.⁽⁴³⁾

Fonksiyonel gastrointestinal hastalıklarda semptom giderme amaçlı bazı bitkilerden (yeşil çay, çörek otu, zencefil, fesleğen, enginar yaprağı özü… vb) faydalanılmaktadır. Ancak, yapılan çalışmalarda, özellikle IBS olanlarda nane yağı ve amalaki bitkisinin (Hindistan Bektaşiüzümü) hastalığın semptomlarını ve/veya semptomların şiddetini azalttığı gösterilmiştir.^(44-48) Akupunktur, bilişsel davranışsal terapi (BDT) ve hipnoz uygulanan diğer yöntemlerdir. IBS, Dünya Sağlık Örgütü’nün akupunktur uygulamaları endikasyonları arasındadır.⁽⁴⁹⁾ Ancak, akupunkturun IBS üzerine etkileri henüz net değildir; çünkü çalışmalar küçük, heterojen ve metodolojik olarak güçlü değildir.⁽⁵⁰⁾

BDT alan hastalarla yapılan çalışmalarda da IBS semptomlarında gerileme, semptom şiddetinde azalma⁽⁵¹⁾ ve üç aylık kontrolde de iyilik halinin devam ettiği gösterilmiştir.⁽⁵²⁾ IBS tedavisinde, özellikle yanıt alınamayan vakalarda, hipnoterapinin olağan tıbbi tedaviden daha üstün olduğu gösterilmiş⁽⁵³⁾; 204 hastanın dahil edildiği bir vaka serisinde ise hastaların çoğunluğunun hipnoterapi etkisini 5 yıl süreyle korudukları saptanmış olup⁽⁵⁴⁾ hipnoz tedavisinin genel olarak IBS için etkin bir müdahale olduğu belirtilmektedir.⁽⁵⁰⁾

Sonuç

Birinci basamak sağlık hizmetlerinde en sık karşılaşılan hastalıklardan biri olan IBS, ROMA IV kriterleri kullanılarak kolaylıkla tanı konup takip edilebilir bir hastalıktır. Bu kriterlerin günlük pratikte kullanımı standardizasyon sağlanması açısından faydalı olacaktır. Yandaş hastalıkların varlığı durumunda semptomların şiddetinde artış ve yaşam kalitesinde bozulma görülmesi nedeniyle, fibromiyalji, anksiyete ve depresyon, uyku bozuklukları, dispeptik yakınmalar, disparoni gibi beraberinde sık görülen yandaş hastalık veya semptomların da sorgulanması ve araştırılması önemlidir.

Tedavisinde en önemli basamağın kurulan sıkı hasta-hekim ilişkisi olması nedeniyle, tam olarak aile hekimliğinin bütüncül ve kapsamlı yaklaşımı ilkeleri doğrultusunda hasta biyopsikososyal olarak değerlendirilmelidir. IBS kronik bir hastalık olduğundan bu tanıyı almış hastalara, hastalık ile ilgili detaylı bilgi vermek, tedavi yaklaşımlarını ve tedavi seçeneklerini anlatmak, yaşamı tehdit eden bir hastalık olmadığına inandırmak hastaların hastalığı daha iyi anlamasını sağlayacak ve kaygılarını azaltarak, semptomlarla baş edebilme çabalarında artış sağlamasına yardımcı olacaktır. Böylece gereksiz sevk/konsültasyon, tetkik ve zaman kaybı yaşanmadan hastanın şikayetleri giderilebilirken, gereksiz maliyetten de kaçınılmış olacaktır.

1. Wald A, Talley NJ, Grover S. Clinical manifestations and diagnosis of irritable bowel syndrome in adults. http://0210cgyzn.y.https.www.uptodate.com.proxy2.marmara-elibrary.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-irritable-bowel-syndrome-in-adults?
2. Özlem M, Perktaş G. İrritabl bağırsak sendromunda diyet. Güncel Gastroenteroloji Dergisi 2016;20(3):274-9.
3. Cumming, W. Electro-galvanism in a peculiar affliction of the mucous membrane of the bowels. London Medical Gazette 1849;9:969–73.
4. Osler W. The principles and practice of medicine. New York, Appleton & Co, 1892.
5. Wilson S. et al. Prevalance of irritable bowel syndrome:a community survey. Br J Gen Pract 2004:54(504):495-502.
6. Drossman DA, Chang L, Chey WD, Kellow J, Tack J, Whitehead WE. and Rome IV Committees. Rome IV Functional Gastrointestinal Disorders For Primary Care And Non -GI Clinicians, First Edition. Raleigh NC, Rome Foundation Inc, 2016.
7. Lovell RM, Ford AC. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:712-21.
8. Celebi S, Acik Y, Deveci SE, et al. Epidemiological features of irritable bowel syndrome in a Turkish urban society. J Gastroenterol Hepatol 2004;19:738-43.
9. Yilmaz S, Dursun M, Ertem M, Canoruc F, Turhanoğlu A. The epidemiological aspects of irritable bowel syndrome in Southeastern Anatolia: a stratified randomised community-based study. Int J Clin Pract 2005;59:361-9.
10. Özden A, Köksal ŞA, Oğuz D, Çiçek B, Yılmaz U, Dağlı Ü. Türkiye’de birinci basamak sağlık kurumlarında irritabl bağırsak sendromu görülme sıklığı. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2006; 5 (1): 4-15.
11. Özgen K, Şahin EM, Uludağ A, Peker E, Günayi Z, Ertekin YH. Birinci basamakta irritabl barsak sendromu prevalansı. Cukurova Med J 2017;42(2):216-22.
12. Kaya M, Kaçmaz H. Roma IV kriterlerine göre fonksiyonel bağırsak hastalıklarının yeniden değerlendirilmesi. Güncel Gastroenteroloji Dergisi 2016,20(4):393-407.
13. Drossman DA, Chang L, Chey WD, Kellow J, Tack J, Whitehead WE. Diagnostic Questionnaires and Tables for Investigators and Clinicians. First Edition. Raleigh NC, Rome Foundation Inc, 2016.
14. Lee OY, Mayer EA, Schmulson M, et al: Gender-related differences in İBS symptoms. Am J Gastroenterol 2001; 96:2184-93.
15. Bennet G, Talley NJ. Irritable bowel syndrome in the elderly. Best practice & Research Clinical Gastoenterology 2002;16(1):63-76.
16. Inadomi JM, Fennerty MB, Bjorkman D. The economic impact of irritabl bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2003;18(7):671–82.
17. Longstreth GF. et al. Irritable bowel syndrome, health care use, and costs: A U.S. Managed care perspective. The American Journal of Gastroenterology 2003;98 (3):601-7.
18. Can G, Yılmaz B. İrritabl bağırsak sendromunun tanı ve tedavisinde yaklaşımlar. Güncel Gastroenteroloji Dergisi 2015,19(3):181-91.
19. Lacy BE. et al. Bowel disorders. Gastroenterology 2016;150:1394-407.
20. Mayer EA, Tillisch K, Bradesi S. Review article: modulation of the brain-gut axis as a therapeutic approach in gastrointestinal disease. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 919-33.
21. Beesley H, Rhodes J, Salmon P. Anger and childhood sexual abuse are independently associated with irritable bowel syndrome. Br J Health Psychol 2010; 15: 389–99.
22. Moldofsky H. Sleep and pain. Sleep Medicine Reviews 2001;5(5):387–98.
23. Blanchard EB, Lackner JM, Jaccard J, et al. The role of stress in symptom exacerbation among IBS patients. J Psychosom Res 2008; 64: 119–28.
24. Schmulson MJ, Drossman DA. What Is New in Rome IV. J Neurogastroenterol Motil 2017;23(2):151-63.
25. Fukudo S. et al. Evidence based clinical practice guidelines for irritable bowel syndrome. J Gastoenterol 2015; 50:11-30. doi:10.1007/s005335-014-1017-0
26. Özdemir M, Perktaş G. İrritable bağırsak sendromunda diyet. Güncel Gastroenteroloji 2016;(20)4:274-9.
27. Akbulut G, Çiftçi H, Yıldız E. Sindirim sistemi hastalıkları ve beslenme tedavisi. Ankara, Sağlık Bakanlığı Yayını No:728, 2008.
28. Coşkun T. Pro-pre ve simbiyotikler. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2006;49:128-48.
29. Kim HJ, Camilleri M, McKinzie S, et al. A randomized controlled trial of a probiotic, VSL#3, on gut transit and symptoms in diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:895-904.
30. Maagaard, L. et al. Follow-up of patients with functional bowel symptoms treated with a low FODMAP diet. World Journal of Gastroenterology 2016;22(15): 4009.
31. Moayyedi P, Quigley EM, Lacy BE, et al. The effect of fiber supplementation on irritable bowel syndrome: A systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2014;109:1367-74.
32. Chapman RW, Stanghellini V, Geraint M, et al. Randomized clinical trial: Macrogol/PEG 3350 plus electrolytes for treatment of patients with constipation associated with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2013; 108: 1508–15.
33. Akyüz F. İrritable bağırsak sendromu. Güncel Gastroenteroloji 2016;20(4):415-20.
34. Chey WD, Lembo AJ, Lavins BJ, et al. Linaclotide for irritable bowel syndrome with constipation: A 26-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate efficacy and safety. Am J Gastroenterol 2012;107:1702–12.
35. Rao S, Lembo AJ, Shiff SJ, et al. A 12-week, randomized, controlled trial with a 4-week randomized withdrawal period to evaluate the efficacy and safety of linaclotide in irritable bowel syndrome with constipation. Am J Gastroenterol 2012; 107: 1714–24; quiz 1725.
36. Drossman DA, Chey WD, Johanson JF, et al. Clinical trial: Lubiprostone in patients with constipation associated irritable bowel syndrome – results of two randomized, placebo-controlled studies. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29: 329–41.
37. Khan S, Chang L. Diagnosis and management of IBS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010;7:565-81.
38. Battaglia G, Morselli-Labate AM, Camarri E, et al. Otilonium bromide in irritable bowel syndrome: a double-blind, placebo-controlled, 15-week study. Aliment Pharmacol Ther 1998;12:1003-10.
39. Clave P, Acalovschi M, Triantafillidis JK, et al. Randomised clinical trial: otilonium bromide improves frequency of abdominal pain, severity of distention and time to relapse in patients with irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2011;34:432-42.
40. Triantafillidis JK, Malgarinos G. Long-term efficacy and safety of otilonium bromide in the management of irritable bowel syndrome: a literature review. Clin Exp Gastroenterol 2014;7:75-82.
41. Comar KM, Kirby DF: Herbal remedies in gastroenterology. J Clin Gastroenterol 2005; 39:457-68.
42. Tillisch K: Complementary and Alternative Medicine for Gastrointestinal Disorders. Clin Med 2007; 7:224-7.
43. Langmead L, Chitnis M, Rampton DS. Use of complementary therapies by patients with IBD may indicate psychosocial distress. Inflamm Bowel Dis 2002;8:174–9.
44. Kligler B, Chaudhary S. Peppermint oil. Am Fam Physician 2007;75(7):1027–30.
45. Ford AC, Talley NJ, Spiegel BMR, et al. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of Irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008;337:2313.
46. Khanna R, MacDonald JK, Levesque BG. Peppermint oil for the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Clin Gastroenterol 2014;48(6):505–12.
47. Madisch A, Holtmann G, Plein K, et al. Treatment of Irritable bowel syndrome with herbal preparations: Results of a double-blind, randomized, placebo-controlled, multi-centre trial. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:271–9.
48. Melzer J, Rosch W, Reichling J, et al. Meta-analysis: Phytotherapy of functional dyspepsia with the herbal drug preparation STW 5 (Iberogast). Aliment Pharmacol Ther 2004;20:1279–87.
49. Bannerman RH. Acupuncture, the WHO view: China. 1979 December 1979:27-28.
50. Tunç N, Yalnız M. Komplementer tedavinin fonksiyonel gastrointestinal sistem hastalıklarında yeri. Güncel Gastroenteroloji 2017;21(4):345-52.
51. Palsson OS, Whitehead WE. Psychological treatments in functional gastrointestinal disorders. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11(3):208-16.
52. Payne A, Blanchard EB. A controlled comparison of cognitive therapy and selfhelp support groups in the treatment of Irritable bowel syndrome. J Consult Clin Psychol 1995;63:779–86.
53. Webb AN, Kukuruzovic RH, Catto-Smith AG, Sawyer SM. Hypnotherapy for treatment of Irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007;17(4):CD005110.
54. Gonsalkorale WM, Miller V, Afzal A, et al. Long term benefits of hypnotherapy for Irritable bowel syndrome. Gut 2003;52:1623–9.