Giriş

Vitamin B12, vücutta önemli tepkimelerde koenzim olarak, hücre bölünmesi ve çoğalması için gerekli olan, DNA yapımında rol alan, suda eriyen bir vitamindir. Vitamin B12’nin başlıca kaynakları et, balık ve yumurtadır.⁽¹⁾ B12 vitamini, DNA sentezi, eritrosit üretimi ve miyelin kılıf sentezi gibi birçok işlemde folik asitle birlikte çalışmaktadır.⁽²⁾ Vitamin B12 eksikliği prevalansı yaşlı hastalarda ve gebelik durumunda artmıştır.⁽¹⁾ Vitamin B12 eksikliğinde gelişen en sık bulgu anemidir, anemiyi takiben hastalarda bitkinlik, çarpıntı ve nefes darlığı görülebilir.⁽³⁾ Vitamin B12 eksikliğinde anemi semptomlarının yanı sıra nörolojik semptomlar da görülebilir. Kişilik değişikliği, unutkanlık, his kaybı ve depresyon ile kendini gösterebilir.⁽⁴⁾

Vitamin B12 eksikliğinin laboratuvar bulgularında ise MCV yüksekliğinin görülmesi, vitamin B12 seviyesinin <100 pg/mL olması, serum bilirubin düzeyinin ve laktik dehidrogenaz (LDH) enziminin yüksek olması tanı koymada yardımcı olan markerlardır.⁽⁵⁾ Vitamin B12 eksikliği trombositopeni (<150000 mm3 /ml) ve nötropeninin (<4000 /mm3) eşlik ettiği megaloblastik anemi ile de kendini gösterebilir.

Olgu

Tıbbi öyküsünde hipertansiyon olup herhangi bir medikal tedavi almayan 76 yaşında kadın hasta, Ağustos 2018 tarihinde Haydarpaşa Numune Eğitim Araştırma Hastanesi aile hekimliği polikliniğine halsizlik, boğaz ağrısı, öksürük nedeniyle başvurdu. Hasta bu şikayetlerinin bir haftadır sürdüğünü ve daha öncesinde iyi olduğunu belirtti. Hasta yakınları yaklaşık 2 hafta önce aile içi sıkıntılardan dolayı hastanın depresif duygu durumu olduğunu, yeme-içmesini azalttığını, sürekli uyuma isteği olduğunu ve yakınlarına hakaret ettiğini belirtti. Hastanın fizik muayenesinde göz dibi soluk, orofarenksi doğal, dil şiş, papillalar düzleşmiş, solunum sesleri doğal, kardiyovasküler sistem muayenesinde taşikardi (112/dk), S1-S2 ritmik, diğer sistem muayeneleri normal olarak saptandı.

Laboratuvar incelemesinde ALT: 59 IU/L, AST: 73 IU/L, albümin: 4,3 g/dl, AntiHbs: pozitif, HbsAg, AntiHCV ve AntiHIV: negatif, direkt bilirubin: 0,54 mg/dl, total bilirubin: 1,66 mg/dl, CRP: 2,20 mg/dl, demir: 154 ug/dl, ferritin: 174 ng/ml, GGT: 59 IU/L, glukoz: 109 mg/dl, kalsiyum: 9,4 mg/dl, kreatinin: 0,7 mg/dl, LDH: 4764 IU/L, magnezyum: 2 mg/dl, potasyum: 4 mEq/L, sedimentasyon: 13 mm/saat, sodyum: 144 mEq/L, TSH: 0,7 IU/ml, vitamin B12: <83 pg/ml, hemogramında BK: 2920 103/uL, nötrofil: 1730 103/uL, eritrosit: 1,94 106/uL, Hb: 7,9g/dl, HCT: %23, MCV: 118,3 fl, PLT: 88000 103/uL, MCH: 40 pg olarak bulundu.

Bu bulgular ışığında hastamızda bulunan öksürük boğaz ağrısı ve hafif CRP yüksekliğinin, geçirmekte olduğu üst solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle olduğu, laboratuvar tetkiklerinde olgumuzda anemi (Hb 7,9 g/dl), nötropeni (1730 103/uL), trombositopeni (88000 103/uL ) varlığı, indirekt bilirubin (1,12 mg/dl) ve LDH yüksekliği (4764 IU/L) B12 vitamini eksikliğine bağlı gelişen ikincil inefektif eritropoez ve intramedüller hemoliz ile ilişkili olduğu düşünüldü ve B12 vitamin eksikliği tanısı konuldu. Hastada tedaviden tanıya gidilmesi amaçlanarak B12 vitamini replasman tedavisi planlandı.

Vitamin B12 eksikliği anemisi tanısıyla hastamıza 1000 µg vitamin B12 ampul formu başlandı. Tedavi planı vitamin B12 için ilk hafta her gün 1000 µg, ikinci hafta gün aşırı 1000 µg ve üçüncü haftadan itibaren haftalık 1000 µg’lık ampulün enjeksiyon yapılması şeklinde düzenlendi. Kontrolde düzelme olmaması halinde hematolojiye sevki düşünüldü. Hastanın replasman tedavisinden iki hafta sonra halsizlik, iştahsızlık şikayetlerinin azaldığı ve solukluk, depresif duygu-durum bulguların kaybolduğu görüldü. Hasta, hastaneye gelmeyi kabul etmediğinden evden takip edildi. Olgu sunumu hakkında hastaya bilgi verilerek yayın için hastadan yazılı izin alındı.

Hastamız aile hekimliği polikliniğimize bir kere geldiği için periferik yayma yapılamamış olması olgunun kısıtlılığı olarak ifade edilebilir.

Tartışma

Pansitopeni; anemi, lökopeni ve trombositopenin birlikte olmasıdır. Pansitopeni ile seyreden hastalıklar oldukça fazla olup birçok hastalığın ilk bulgusu olabilir. Pansitopeni yapan en sık nedenler olarak; malign miyeloid hastalıklar (%42), malign lenfoid hastalıklar (%18), aplastik anemi (%10) ve megaloblastik anemi (%7.5) olarak bildirilmiştir. Tilak ve arkadaşlarının çalışmasında da en sık pansitopeni nedenin megaloblastik anemi % 68 ve aplastik anemi % 7.7 olduğu gösterilmiştir.⁽⁶⁾ Bir diğer çalışmada ise megaloblastik anemi serisinin % 64’ünde pansitopeni gösterilmiştir.⁽⁷⁾ Olgumuzda pansitopeni gelişmiştir.

Megaloblastik anemilerde pansitopeniye oldukça sık rastlanır ve beslenme bozukluğuna bağlı olarak megaloblastik anemi hem gençlerde hem de yaşlılarda gelişebilir.⁽⁸⁾ Hastamızın da kırmızı et tüketiminin yetersiz olduğu, vejeteryan olmadığı halde istemediği için kırmızı et yemediği öğrenildi.

Ülkemizde vitamin B12 eksikliği tedavisinde ağırlıklı olarak intramüsküler enjeksiyon yolu tercih edilmektedir. Ancak Andres ve ark.⁽⁹⁾ tarafından yapılan ve Bolaman ve ark.⁽¹⁰⁾ tarafından yapılan çalışmalarda uygulanan oral ve intramüsküler vitamin B12
tedavisine alınan yanıtta anlamlı bir fark saptanmamıştır. Hastamıza 1000 mg vitamin B12 tedavisi IM olarak uygulandı ve 2 hafta sonra klinik iyileşme görüldü. Ancak hastamız tedavisinin bir haftasını tamamladıktan sonra parenteral tedaviyi kesmiş ve sonraki kontrollerine gelmemiştir.

Herhangi bir nedenle yapılan hemogram sonucunda pansitopeni tespit edilen hastalarda anamnez ve fizik muayeneden sonra öncelikle periferik yayma yapılarak değerlendirilmesi ve bunun sonucuna göre ileri tetkiklerin planlanıp yapılması son derece önemlidir. B12 vitamini eksikliği nörolojik, hematolojik, gastrointestinal ya da psikiyatrik belirtilerle karşımıza çıkabilir. Kolestramin, metformin, kolşisin ve asetil salisilik asit kullanımı B12 vitamini eksikliği ile ilişkili olabilir. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar da gastrik mukozal hasar yaparak B12 vitamini emilimini bozabilirler. Kötü beslenme ve emilim bozuklukları da B12 vitamini eksikliği ile sonuçlanabilir.

Sonuç

Aile hekimlerine en sık başvuru nedenlerinden biri olan halsizlik, çabuk yorulma şikayetlerinin nedeninin anemi olabileceği, demir eksikliği anemisi dışında B12 vitamin eksikliği nedeni ile de bu şikayetlerin oluşabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. B12 eksikliğinin anemiden pansitopeniye kadar geniş bir yelpazede ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır. Birinci basamak sağlık hizmeti sunan aile hekimlerinin özellikle sosyoekonomik düzeyi düşük, beslenme öyküleri kötü olan hastaların B12 vitamin eksikliği yönünden değerlendirmesi, B12 vitamin eksikliği saptanması durumunda uygun besin takviyesinin yapılması ve gerek görülür ise ilaç tedavisinin düzenlenmesi konusunda dikkatli olmaları önemlidir. İyileşme görülmeyen hastaların ayrıntılı tetkik edilmek amacıyla bir üst basamağa sevk edilmesi ihmal edilmemelidir.

Alıntı Kodu: Turgut K. ve ark. Pansitopeni ile seyreden bir Vitamin B12 eksikliği anemisi olgusu. Jour Turk Fam Phy 2018; 09 (4): 114-118. Doi: 10.15511/jtfp.18.00414.

1. Hariz A, Bhattacharya P. Megaloblastic Anemia. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537254/ sayfasından 03.10.2018 tarihinde erişilmiştir.
2. Imbert M, Scoazec JY, Mary JY, et al. Adult patients presenting with pancytopenia: A reappraisal of underlying pathology and diagnostic procedures in 213 cases. Hematol Pathol 1989;3:159-67.
3. Green R, Datta Mitra A. Megaloblastic Anemias: Nutritional and Other Causes. Med Clin North Am 2017;101(2):297-317.
4. Stabler SP. Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med 2013;368:149-60.
5. Green R, Dwyre DM. Evaluation of macrocytic anemias. Semin Hematol 2015;52:280-5.
6. Tilak V, Jain R. Pancytopenia: A clinico-hematologic analysis of 77 cases. Indian J Pathol Microbiol 1999; 42:399-404.
7. Nq SC, Kuperan P, Chan GL. Megaloblastic anemia – a review from University Hospital, Kuala Lumpur. Ann Acad Med Singapore 1988;17:261-6.
8. Pohl J, Stremmel W. Megaloblastic anemia in a psychogenic eating disorder. Dtsch Med Wonchenschr 1999; 124:1033-6.
9. Andrès E, Abrar-Ahmad Z, Vogel T. State of the Art Review: Oral and nasal vitamin B12 therapy in the elderly. QJM 2019; 22: hcz046.
10. Bolaman Z, Kadikoylu G, Yukselen V, Yavasoglu I, Barutca S, Senturk T. Oral versus intramuscular cobalamin treatment in megaloblastic anemia: A singlecenter, prospective, randomized, open-label study. Clin Ther 2003;25:3124-34.