Giriş

Tip 1 Diyabetes Mellitus (DM), çocukluk çağının en sık görülen hastalıklarındandır. Genetik, otoimmün ve çevresel nedenlere bağlı olarak multifaktöriyel bir etyolojisi vardır. Pankreastaki beta (adacık) hücrelerindeki yavaş seyirli ve ömür boyu devam eden harabiyetine bağlı mutlak insülin eksikliğinin geliştiği bir durumdur.⁽¹⁾ Beta hücrelerinin %85’den fazlası harap olduğunda ise klinik tablo ortaya çıkar.⁽¹⁾ İnsidansı 0-14 yaşlarda ülkelere göre değişkenlik gösterir. Tip 1 DM tanı esnasında çok farklı tablolar ile kendini gösterebilir.  Bu tabloların en ağırı şüphesiz diyabetik ketoasidozdur (DKA).⁽¹⁾ Tip 1 DM insidansı, her geçen gün artmakta ve Türkiye’de 18 yaş altında Tip 1 DM insidansı 10.8/100.000, prevalansı 0.75/1000 olarak bildirilmiştir.⁽¹⁾

Tip 1 DM polidipsi, poliüri,  polifaji ve polifajiye rağmen kilo alamama, iştahsızlık, halsizlik, yorgunluk, noktüri, ağız kuruluğu, açıklanamayan kilo kaybı, tekrarlayan enfeksiyonlar gibi semptomlarla kendini gösterebilir.⁽²⁾ Tip 1 DM, özellikle üç dönemde pik yapmaktadır. Bunlar; okul öncesi (6 yaş civarı), puberte (13 yaş civarı) ve geç adolesan dönemleridir (20 yaş civarı).⁽²⁾ Aile sağlığı merkezlerinde ilk 1 yaş 9 kez bebek izlemi, 1-5 yaş arası 7 kez çocuk izlemi ve 6. yaştan itibaren yılda bir kez olacak şekilde çocuk ve ergen izlemleri yapılmaktadır. Bu izlem protokollerinin içerisinde doğrudan kan şekeri ölçümü bulunmamakla beraber aile öyküsü ve semptom sorgulamalarıyla DM taraması yapılmaktadır.⁽³⁾

Aile Hekimliği tıp disiplinleri arasında en çok ayrışmamış hasta ile karşılaşılan bölümlerden birisidir. Bu olgu sunumunda, birinci basamağa kusma şikayeti ile gelen bir hastanın Diyabetik Ketoasidoz şüphesi ile sevk edildikten sonra Tip 1 DM teşhisinin konulma sürecini içeren bir olguyu tartışmayı ve ayrışmamış hasta yaklaşımının birinci basamaktaki önemini vurgulamayı amaçladık.

Olgu

Y.G. 10 yaş, kız, çocuk hasta. Hasta Tekirdağ, Aile Sağlığı Merkezimize (ASM)  mide bulantısı ve baş ağrısı şikayetiyle başvurdu. Anamnezinde; yaklaşık 1 saat önce şikayetlerinin başladığını belirtti. Hastanın takipli kronik bir hastalığı ve sürekli kullandığı bir ilacı yoktu. Soygeçmişinde özellikli bir durum bulunmamaktaydı. Son zamanlarda kilo kaybı, tekrarlayan enfeksiyonlar, poliüri,  polifaji, iştahsızlık, noktüri, ağız kuruluğu gibi diyabet ile doğrudan veya dolaylı olarak alakalı olabilecek semptomları yoktu. Anamnezi derinleştirildiğinde de ek bir özellik yoktu. Hastanın semptomları ayrışmamış hasta olarak geniş bir etyoloji çerçevesinde yer alıyordu. Öncelikle biyokimya parametreleri istendi, sonrasında sindirim sistemine ait ve nörolojik patolojiler açısından değerlendirildi. Hastanın genel durumu iyi olmakla beraber ajite görünümü vardı. Yapılan genel sistemik muayenede: Ateş 36.7^oC, Tansiyon: 100/60mmHg, Nabız:68/dk, ritmikti. Boy: 154cm, Kilo: 54kg (BKİ:22.7) idi.

Kardiyovasküler ve solunum sistemi muayenesi doğaldı, Kussmaul solunumu yoktu, nörolojik muayenesi olağandı. Batın muayenesinde rebaund defans yok, bağırsak sesleri normoaktifti. Hastadan glukometre ile parmak ucu kapiller kan şekeri bakıldı ve 395mg/dl saptandı. Hastaya intravenöz 250cc izotonik verilerek hidrasyon başlanıp, daha sonra detaylı değerlendirilmek üzere hastadan tam biyokimya ve hemogram istendi (Tablo 1). İdrar stribi ile yapılan ölçümde glukoz 1+, keton negatifti. 15 dakika sonra ölçülen parmak ucu kapiller kan şekeri: 586 mg/dl çıkan hasta Diyabetik ketoasidoz ön tanısı düşünülerek 112 ile sevk edildi. 

Sevk edildikten sonra hastanın 2. Basamak süreci Sağlık Bakanlığı E-nabız sistemi üzerinden takip edilmiştir. Aynı gün Tekirdağ Dr. İsmail Fehmi Cumalıoğlu Şehir Hastanesi Acil Servisi’nde yapılan idrar tetkiklerinde glukozüri (4+) ve ketonüri (4+) tespit edilmiş. Diyabetik Ketoasidoz tablosuna yönelik hastaya sıvı infüzyonu ve sonrasında insülin infüzyonu tedavi olarak başlanmış. Ölçülen venöz kan gazı değerleri ile birlikte ileri tetkik ve tedavi için Tip 1 DM tanısı ile çocuk hastalıkları servisine yatışı yapılmış (Tablo 2). Servise yatırılan hastaya 0.1/kg/sa subkutan kristalize insülin tedavisi başlanmış. DM tanısına yönelik ileri tetkikler yapılmış (Tablo 3). Kan şekeri takibi hasta başında ve hızlı sonuç almak adına parmak ucu kapiller ölçüm yöntemiyle yapılmış. İzlemde kan şekeri kademeli olarak gerileyince intensif tedaviye geçilmiş. Hastaya ve yakınlarına diyabet eğitimi verilmiş.

Diyeti düzenlenmiş. Servise yatışının 10. gününde kan şekeri regüle olarak taburcu edilmiş. Tedavi olarak insülin glarjin (günde 1×40 IU)  ve insülin aspart (günde 3×25 IU) başlanmış. Taburculuk sonrası hastanın izlemleri ASM’de tarafımızca yapıldı. İnsülin kullanımı, günlük kayıtlar, beslenme ve egzersizlere yönelik diyabet eğitimleri hasta ve yakınlarıyla birlikte gözden geçirildi. DM ve insülin kullanımına bağlı gelişebilecek komplikasyonlar hakkında bilgi verildi. İnsülin enjeksiyon yerlerinin kontrolü (lipodistrofi açısından) yapıldı. Okul yönetimi ile iletişime geçilip, hem DM ve komplikasyonları hem de oluşabilecek psiko-sosyal sorunlar hakkında bilgilendirme yapıldı. Hasta sistemik değerlendirme yapılmak üzere 3 ay sonra kontrole çağırıldı.

Tartışma

Diyabetik Ketoasidoz, Tip 1 DM’li hastalar için hayatı tehdit edecek bir komplikasyondur.⁽⁴⁾ Tanı anında DKA sıklığı için, dünyanın farklı bölgelerinden çok farklı oranlar bildirilmesine rağmen ortalama oran %25-30’dur.⁽⁵⁾ Biz bu olgu sunumunu hazırlarken, birinci basamakta Tip 1 DM ve DKA’nın sadece bir semptomla bile olsa karşılaşılabileceğini ve kapiller kan şekeri ölçümü ile hızlı sevkin önemini hatırlatmak istedik. Bu çalışmayı hazırlarken başka olgu sunumlarında hastaların çok farklı semptomlarla başvurabileceğini gördük. 2020’de yapılan bir çalışmada bir hastanın tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası Tip 1 DM tanısı aldığı bildirilmiştir.⁽⁴⁾  Yine yapılan başka bir çalışmada kusma ve bilinç kaybı şikayetiyle acil servise başvuran bir hastanın DKA sonrası Tip 1 DM tanısı aldığı belirtilmiştir.⁽⁶⁾

Ülkemizde birinci basamak merkezlerinin çoğunda kan gazı ölçüm cihazları ya da kan keton düzeyi bakma imkanı bulunmamaktadır. Bu sebeple yukarıda belirtilen semptomlarla karşılaşılan çocukları yaşa bakmaksızın diyabet ve DKA açısından değerlendirmeli, venöz kan şekeri sonucu beklenmemeli, glukometre ile kapiller kan şekeri ölçülmeli ve imkan varsa idrar stribi ile idrarda keton ve glukoz bakılmalıdır. Bulgulara ek olarak hiperglisemi ve ketonüri varlığında DKA olarak kabul edilip ve acil sevk zinciri başlatılmalıdır.

Aile hekiminin ayrımlaşmamış sağlık sorunu olan birçok seçilmemiş hastayla karşılaşma ve zamanla terapötik bir ilişki sürdürme kabiliyeti, birinci basamak sağlık hizmetlerinin en önemli unsurlarından birisidir.⁽⁷⁾ Bizim olgumuzda hasta sadece bulantı ve baş ağrısı şikayetiyle gelmişti ve sadece kapiller kan şekeri ölçümü yaparak hızlı bir sevk zinciri sayesinde hastanın Diyabetik Ketoasidozu derinleşmeden tanı konulup, hastaneye yatışı gerçekleşip, tedavisine başlandı. Tüm bu süreç yaklaşık 4 saat içinde tamamlandı.

Çalışmamızın özellikle Diyabetes Mellitus ve Diyabetik Ketoasidozun birinci basamakta sıklıkla karşılaşılabileceğinin bilinmesi ve yapılması gerekenler yönünden bir hatırlatma olacağını düşünüyoruz. Ayrıca ayrımlaşmamış hastalara yaklaşım ve düşük prevalans hekimliği açısından; aile hekimliğinin zaman, etkinlik ve maliyet açısından ne kadar önemli bir rol üstlendiğini vurgulamak istedik.

Etik Onay: Olgu sunumu ve beraberindeki tahlillerin yayınlanması için hastanın ailesinden yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.

Çıkar çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir. Yazarlar bu çalışma için mali destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Yazar Katkıları: Yazarların tümü; makalenin tasarımına, yürütülmesine, analizine katıldığını ve son sürümünü onayladıklarını beyan etmişlerdir.

1. T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü. Birinci Basamak Sağlık Kurumlarında Tip 1 Diyabet Tanı Tedavi İzlem Rehberi. Ankara, Sağlık Bakanlığı Yayın No: 1079, Tuğba Matbaası. 2018.
2. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği. Diabetes Mellitus Ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi Ve İzlem Kılavuzu . (2022). Ankara, TEMD Yayınları, Miki Matbaacılık San. ve Tic. Ltd. Şti. 2022.
3. T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü. Bebek, Çocuk, Ergen İzlem Protokolleri. Ankara, T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Çocuk ve Ergen Sağlığı Dairesi Başkanlığı. 2018.
4. Gallagher  E, Yu-Hin Siu, H. Diabetic ketoacidosis as first presentation of type 1 diabetes mellitus in a young child. Can Fam Physician 2020 Jun; 66(6): 425-6.
5. Bismuth E, Laffel L. Can we prevent diabetic ketoacidosis in children? Pediatr Diabetes 2007;8 (Suppl 6):24-33.  doi: 10.1111/j.1399-5448.2007.00286.x.
6. Kaba S, Doğan M, Bulan K, Cesur Y,  Ceylan N. A rare presentation of Type 1 Diabetes; “children with severe hyperlipidemia” and management of hyperlipidemia: Case report. Fırat Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2016;4:31-3.
7. Rakel RE. Family Physician. In:”Textbook of Family Medicine”. (eds) Rakel RE, Rakel DP. Ninth Edition. Philadelphia, Elsevier Inc. 2016:3.