Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Değerlendirilmesi
Giriş: Ülkemizde birinci basamak sağlık hizmetlerinde köklü bir değişim mevcuttur. Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın amaçları sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyetli bir şekilde organize edilmesi, finansmanının sağlanması ve sunulmasıdır. Sağlık hizmetlerinin en önemli parçasını oluşturan birinci basamaktaki durumu ortaya koymak toplumun gelecekteki sağlığını belirlemek açısından son derece önemlidir. Bu çalışmanın amacı sağlık hizmetlerindeki değişimin etkilerini hasta düzeyinde ortaya koymaktır.
Yöntem: Kesitsel analitik desendeki bu çalışmada Birinci Basamak Değerlendirme Ölçeği (PCAS) kullanılmıştır.
Bulgular: Çalışmada 390 haneden 762 kişiye ulaşılmıştır. Çalış-maya katılanların %50,8’i (n=387) kadın, %49,2’si (n=375) erkek ve yaş ortalaması 42,09±11,91 bulunmuştur. Katılımcıların %39,4’ü (n=300) düzenli sağlık hizmeti aldıklarını ve bu hizmetin %72,3’ünü (n=217) de ASM’de görevli aile hekiminden aldıklarını belirtmiştir. Birinci Basamak Değerlendirme Ölçeğinde en yüksek puan boylamsal süreklilikte (70.96±26.42) ve koruyucu hizmetler ve danışmanlık alt boyutlarında (70.96±26.42) iken, en düşük puan finansal ulaşılabilirlikte (38.94±18.76) bulunmuştur.
Sonuç: Ülkemizde birinci basamak sağlık hizmetleri sunumunda değişikliğe gidilmiştir. Bu uygulamanın sonuçlarını değerlendirecek gereçlerinden biri olan Birinci Basamak Değerlendirme Ölçeği (PCAS) ile yaptığımız çalışmada birinci basamakta sürekli hekimi olanların yüzdesi ve finansal ulaşılabilirlik puanları düşük bulunmuştur. Sonuçların genellenebilmesi için bu tür araçların kullanıldığı daha kapsamlı ve ileri araştırmalara gereksinim vardır.
Tam Metin
Giriş
Türkiye’de sağlık sistemi 2003 yılında başlatılan ‘Sağlıkta Dönüşüm Programı’ adı verilen bir yenilik hareketi ile yeniden yapılandırılmaya çalışılmaktadır. Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın amaçları sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyetli bir şekilde organize edilmesi, finansmanının sağlanması ve sunulmasıdır. Etkililik, uygulanacak hizmetlerin bireylerin sağlık düzeyini yükseltmesi amacını ifade etmektedir. Verimlilik, kaynakları uygun şekilde kullanarak maliyeti düşürüp aynı kaynakla daha fazla hizmetin üretilmesidir. Hakkaniyet ise bireylerin sağlık hizmetlerine ihtiyaçları ölçüsünde ulaşmalarının ve hizmetlerin finansmanına mali güçleri oranında katkıda bulunmalarının sağlanmasıdır.(1)
Bu program her ne kadar Türkiye‘deki sağlık sorunlarına yönelik olsa da, dünyadaki sağlık uygulamalarından da etkilenmiştir. Dönüşümün temel taşını ise birinci basamak sağlık hizmetlerindeki değişiklikler oluşturmaktadır. 2003 yılında bu dönüşüm programı başlamıştır ancak temelleri çok daha önceye dayanmaktadır. Temel Sağlık Hizmetleri’nin tanımı 1978 Alma Ata konferansında yapılmış ve bütüncül bir yaklaşımla sunulmasının önemi vurgulanmıştır. Bu konferansta tanımlanan temel sağlık hizmetleri özelliklerine bakıldığında; süreklilik, kapsayıcılık, ulaşılabilirlik, toplum katılımı ve sevk zinciri gibi birçok özelliğin tanımın içinde yer aldığı görülmektedir.(2)
Türkiye’de birinci basamak sağlık hizmetleri, 1961 yılından 2003 yılına kadar yürürlükte olan 224 sayılı yasaya göre yürütülmekteydi. Sosyal güvenlik, Türkiye’de 1961 Anayasasında uluslararası normlara uygun olarak, temel insan haklarından biri ve devlet görevi olarak tarif edilmiş ve garanti altına alınmıştır.
Bu uygulamada temel hizmet birimi sağlık ocağı olup, köy tipi (nüfusu 10 binden az olan), ilçe tipi (nüfusu 10-20 bin arasında) ve il tipi (nüfusu 20 binden fazla) olmak üzere üç tipi vardı. Sağlık ocaklarından, evde ve ayakta tedavi edici hizmetler, bireye ve çevreye yönelik koruyucu hizmetler gibi temel işlevlerinin yanında, diğer sektörlerle birlikte toplumsal kalkınmada da rol alması beklenirdi. Hastalar gerek görüldüğünde bir üst basamağa sevk edilirdi. Fikir olarak birinci basamak hizmetlerine uygun olmakla birlikte ilerleyen yıllarda özellikle 1982 anayasasından sonra devlet denetleyici rolünü kaybetmiş, sağlık hizmetindeki etkinliği kaybolmuştur.(3)
2003 yılı ile birlikte dünyada kabul görmüş olan aile doktoru (aile hekimi, genel pratisyen) ile birinci basamak sağlık hizmetleri Türkiye’de sunulmaya başlanmıştır. Her ne kadar bu hizmeti veren hekimler aile hekimliği disiplini ile yetişmiş olmasa da uzaktan eğitim ve üniversitede uzmanlık eğitimi ile bu açık kapatılmaya çalışılmaktadır. Ülkemizde birinci basamak sağlık hizmetlerinde köklü bir değişim mevcuttur. Sağlık hizmetlerinin en önemli basamağını oluşturan koruyucu, tedavi edici ve iyilik halinin korunması hizmetlerinin durumunu ortaya koymak, toplumun gelecekteki sağlığını belirlemek açısından son derece önemlidir. Sağlık hizmetleri çeşitli boyutlarda değerlendirilebilir: sağlık hizmetini sunanlar, sağlık hizmetini kullananlar, hizmetin verildiği birim ve olanaklar gibi.
Çalışmamızdaki en önemli amaç da bu değişimin etkilerini hasta düzeyinde ortaya koymaktır. Hasta memnuniyeti ile ilgili kalitatif ve kantitatif çalışmalar yapmak mümkündür. İdeal olanı bu yöntemlerin karması sonucu yapılmaktadır. Sağlık hizmeti memnuniyet araştırmaları hasta memnuniyetini ölçmek, hasta beklentisi, önerisi ve geri bildirimlerini öğrenmek, kalitenin bütün hizmet süreçlerinde sürekli iyileşmesini sağlamak, sosyodemografik ve tedavi süresine ilişkin değişkenlerin hasta memnuniyeti üzerindeki etkisini araştırmak amacıyla yapılmaktadır.
Birinci basamağı değerlendirme ve ölçmede zorluklar mevcut olsa da, kabul görmüş temel özellikler açısından yaklaşmakta fayda vardır. Süreklilik özelliğiyle birlikte kişi merkezli ve iş birliğine dayalı, kapsayıcı, hizmet sürekliliği olan, aile ve toplum yönelimli bir anlayış birinci basamak sağlık hizmetinin temel özellikleri olarak kabul görmüştür. Değerlendirmelerimizi de bu kavramlar doğrultusunda yapmakta fayda vardır.
Yöntem
Bu araştırma kesitsel analitik bir çalışmadır. Çalışma için gerekli izinlerin Dokuz Eylül Üniversitesi girişimsel olmayan araştırmalar etik kurulundan alınmasının ardından yüz yüze anket uygulama metodu ile veri toplanmıştır. Çalışma; Mayıs-Haziran 2015 tarihleri arasında İzmir ili Balçova ilçesinde bulunan hanelerde oturan 18 yaş üstü erişkinlerden toplanan verilerle yapılmıştır. Balçova Toplum Sağlığı Merkezi’nden alınan bilgilere göre 39321 hane arasında evreni bilinen örneklem hesabı formülüne göre %95 güven düzeyi ve %5 hata payı ile en az 381 haneye ulaşılması gerektiği hesaplandı. İlçede 8 mahalle ve 491 sokak bulunmaktaydı.
Rastgele sayılar tablosundan hangi sokakların seçileceği bulundu. Sokak başında yazı tura atılarak sağdan ya da soldan başlandı. Her apartmandan rastgele bir daire seçildi. Dairede kimsenin bulunmaması durumunda bir sonraki daireye geçilerek anket yapmayı kabul eden haneye kadar devam edildi. Her haneden en az bir kişi olmak üzere evde bulunan 18 yaş üstü kişilere ulaşıldı. Öncelikle anne baba, sonra 18 yaş üstü çocuk ya da dede-anneanne, onlar da yoksa evde yaşayan 18 yaş üstü herhangi iki kişi çalışmaya alındı. Dışlama kriteri hanede bulunan kişinin fiziksel ya da zihinsel engeli bulunması idi. Çeşitlilik açısından anket uygulamaya mesai saatleri sonrası gidilmiştir.
Araştırmada kullanılan ölçüm gereçleri, bağımsız değişkenlerden oluşan ve araştırmacılar tarafından hazırlanan sosyodemografik verilerin sorulduğu bir anket ile Birinci Basamak Değerlendirme Ölçeği (PCAS) anketidir. Ölçeğin Türkçe geçerlilik güvenirliliği Lağarlı ve arkadaşları tarafından yapılmış olup, Cronbach alfa değeri 0.80-0.90 olarak bulunmuştur. Ölçek, hiçbir boyuta ait olmayan tarama amaçlı iki soru ile birlikte toplam 33 sorudan oluşmuş olup, yedi boyut, 11 alt boyut ve son olarak iki özel boyutta toplanmıştır.(4,5) Çalışmaya katılanlar arasında düzenli hekimi olup, hekimi Aile Sağlığı Merkezi (ASM)’nde çalışan 217 kişide PCAS puanlama rehberine göre boyut ve alt boyutlar için puanlama yapılmıştır. Rehbere göre düzeltilmiş puanlar hesaplandığında her alt boyut ve boyut için en az 0, en çok 100 puan alınabilmektedir. Boyutlar ve alınan puanlar Tablo 1’de gösterilmiştir.
Ankete araştırmacılar tarafından üç soru eklenmiştir. Orijinal PCAS anketinde randevu alma ile ilgili soru sadece telefon üzerine kurulmuştur. Ancak ülkemizde birinci basamakta randevu sistemi standardize olmadığından ve kişisel faktörlere göre düzenlendiğinden; ‘Doktorunuzdan nasıl randevu alıyorsunuz?’ ve ‘Bu durumu nasıl değerlendirirsiniz?’ olarak iki adet soru eklenmiştir. Ayrıca sürekli başvurulan doktorun hangi basamakta görev yaptığına ilişkin bir soru bulunmadığı için sürekli başvurulan hekimin hangi basamakta çalıştığına dair bir soru eklenmiştir. İstatistiksel analizler, SPSS 15.0 paket programı kullanılarak yapılmıştır.
Tanımlayıcı sürekli değişkenler için ortalama ve standart sapma; kategorik değişkenler için sıklık ve yüzde dağılımları kullanılmıştır. Kategorik bağımsız değişken ile bağımlı değişkenlerin karşılaştırılmasında Ki-kare ve ANOVA testi uygulanmıştır. Ortalamaların karşılaştırılmasında normal dağılımlar için t-testi, normal olmayan dağılımlar için Mann-Whitney-U testleri kullanılmıştır. p değeri <0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
Bulgular
Çalışmada İzmir ili Balçova ilçesindeki toplam 390 hanede 762 kişiye ulaşılmıştır. Bunların %39,4’ü (n=300) düzenli sağlık hizmeti almaktaydı. Düzenli sağlık hizmeti alanların %72,3’ünün (n=217) hekimi ASM’de görevli aile hekimi, %,27,7’sinin (n=83) ise özel hekim ya da üniversite-devlet hastanesinde farklı branşlarda çalışan hekimlerdi. Çalışmaya katılanların düzenli sağlık hizmeti alıp almamaları ve kimden aldıklarına göre sosyodemografik verilerinin dağılımı Tablo 2’de gösterilmiştir.
Anket yapılan kişilerin %50,8’i (n=387) kadın, %49,2’si (n=375) erkek ve yaş ortalaması 42,09±11,91 idi. Hanelerde en az bir, en çok dokuz kişi yaşamaktaydı. 5 yaş altı çocuk sayısı ortalama olarak birin altında bulunmuştur. Çalışmaya katılan kişilerin %62,2’sinin eğitim durumunun lise ve üzeri olduğu; ekonomik durum değerlendirmesinde % 60,5’inin gelirinin giderine eşit olduğu görülmüştür.
Düzenli sağlık hizmeti alanların yaş ortalaması anlamlı olarak daha yüksekti (p=0.009). Düzenli hekimi olanlarda ailede yaşayan kişi sayısı daha fazla iken, beş yaş altı çocuk sayısı ile anlamlı bir fark bulunmamaktadır (sırasıyla p=0.001, p=0.509). Ayrıca düzenli sağlık hizmeti alıp almama ile cinsiyet, eğitim durumu ve kronik hastalık varlığı arasında anlamlı bir ilişki vardır (sırasıyla p=0.030, p=0.045, p=0.000). Kadınların düzenli sağlık hizmet alımı yüksek, eğitim durumu lise ve üzeri olanların düzenli sağlık hizmet alımı düşük bulunmuştur. Kronik hastalığı olanların ise düzenli hekimi olmaması dikkat çekicidir.
Çalışmamızda en yüksek puan boylamsal süreklilik (70.96±26.42) ve koruyucu hizmetler ve danışmanlık alt boyutlarında (70.96±26.42), en düşük puan ise finansal ulaşılabilirliktedir (38.94±18.76). Boyut puanlarında ise en yüksek puan ortalaması güven (64.43±11.82), en az kapsayıcılıktadır (40.66±23.54). Boyut ve alt puanlarının karşılaştırması Grafik 1 ve Grafik 2’de gösterilmiştir.
PCAS boyut puanları ve alt boyut puanları karşılaştırıldığında birtakım anlamlı farklılıklar saptanmıştır. Geliri giderinden fazla olanlar birinci basamak sağlık hizmetlerine finansal ve örgütsel olarak daha kolay ulaşabilmekteydiler (sırasıyla p=0.007, p=0.021) ve ulaşılabilirlik ve güven boyut puanları daha yüksek bulunmuştur (sırasıyla p=0.03, p=0.027). Hekim temelli süreklilik çalışanlarda işsizlere göre daha yüksek bulunmuştur (p=0.000). Hastanın bütüncül bilgisi puanı ise kronik hastalığı olanlarda daha yüksekti (p=0.016). Koruyucu hizmetler ve danışmanlık konusunda 5 yaş altı çocuğu olanlar daha çok hizmet almaktaydı (p=0.042) ve ulaşılabilirlik, kapsayıcılık ve kişisel yaklaşım boyutlarında puanları daha yüksekti (p=0.08-0.044, p=0.024).
Yaş arttıkça bu alt boyutta hizmet alımı azalmaktaydı (p=0.032). Kadınlar hekimlerinin iletişim becerilerinden daha memnundular (p=0.028) ve hizmet memnuniyeti erkeklerden daha yüksekti (p=0.035). Ailede yaşayan kişi sayısı beş ve üzeri olanlar ise iletişimden memnun değildi (p=0.023). 5 yaş altı çocuğu olanların hekimle ilişkileri daha kötü idi (p=0.024). Kronik hastalığı olmayanlar ve gelirim giderimden az diyenlerin hekimlerine güven düzeyleri daha düşüktü (p=0.000, p=0.027). 5 yaş altı çocuk varlığı ile ulaşılabilirlik, kapsayıcılık ve kişisel yaklaşım boyutlarında puan artırmaktaydı (p=0.08-0.044, p=0.024).
Tartışma
Sağlık hizmetleri bir ülkenin hem ekonomik hem de sosyal yaşantısına etkisi büyük olan bir alandır. Dolayısıyla tüm ülkelerin öncelikleri arasında yer almaktadır. Türkiye, mevcut durumda Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın içerisinde yer almaktadır. Bu program içerisinde birinci basamak sağlık hizmetlerine önem verildiği görülmektedir. Çalışmamızın sonuçları incelendiğinde en dikkat çekici bulgu düzenli sağlık hizmeti alma durumunun %39,4 olmasıdır. Türkiye’de 2002-2017 yılları arasında ayaktan hasta görme oranları birinci basamakta fazla değişikliğe uğramamıştır.(6)
Sağlıkta dönüşüm programı ile ileri sağlık basamakları ve acil servislere olan başvuru azaltılamamış gibi gözükmektedir. Hizmet alma oranının düşük olmasının sebebi öncelikle sevk zincirinin mevcut olmaması ve mesai saatleri dışında birinci basamağın hizmet vermemesi olarak düşünülmüştür. Ayrıca çalışmanın yapıldığı Balçova bölgesinde üniversite hastanesi ve özel semt poliklinikleri de yer almaktadır. Çalışmamızda düzenli olarak birinci basamak sağlık hizmeti alanların arasında çalışma saatlerinden memnunum diyenlerin oranı da %38,1’dir.
Bu sonuçlar hizmet saatleri ile ilgili düzenlemelere de ihtiyaç olduğunu göstermektedir. Sosyoekonomik düzeyi ve eğitim düzeyi yüksek bir popülasyon olmasına karşın düzenli olarak birinci basamak kullanım oranının düşük olması ve finansal ulaşılabilirlik puanının düşük olması ileri çalışmalara olan gereksinimi doğurmaktadır. Çalışmamızda düzenli olarak sağlık hizmeti almayanların kronik hastalık varlığı, düzenli olarak sağlık hizmeti alanlara göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p<0.001). Bu durum kronik hastalığa bağlı komplikasyonlar ve buna bağlı mortalite ve morbidite ile doğru mücadele edemediğimizi göstermektedir. Bilinmektedir ki koruyucu ve rehabilite edici birinci basamak sağlık hizmeti alımı hem sağlık düzeyini artırır, hem de sağlık hizmeti maliyetini düşürür.(7)
Veriler toplanırken her haneden iki kişi alınması ve bir kadın, bir erkek cinsiyet olması hedeflenmiştir. Popülasyon bu açıdan dengelidir. Fark düzenli sağlık hizmeti almada ortaya çıkmaktadır. Kadınların düzenli sağlık hizmeti alma durumu erkeklerden yüksektir (p=0.03). Bu durum; gebe takibi, çocuk takibi, aşılama, aile planlaması gibi koruyucu sağlık hizmetlerinin daha çok kadınlar tarafından kullanılmasının bir sonucu olarak düşünülmüştür.
Ayrıca koruyucu hizmetler ve danışmanlık konusunda 5 yaş altı çocuğu olanlar daha çok hizmet almaktadır (p=0.042). Bu da çocuk bakımını kadınların üstlenmesi ile sağlık hizmetini daha çok almalarını açıklar. Yaş arttıkça bu alt boyutta hizmet alımının azaldığı görülmüştür (p=0.032). Oysa bu boyut ileri yaşta da önemlidir ve hasta-hekim görüşmelerinde sigara-alkol-madde kullanımı, sağlıklı cinsel ilişki, egzersiz, beslenme, kanser taramaları gibi koruyucu hizmetleri içermelidir.
Çalışmamızda işsizlik oranı %5,4 ile Türkiye ortalamasının altında bulunmuştur.(8) Bununla birlikte çalışmamıza katılanların %71,3’ünün hane reisi işi sorulduğunda ücretli çalışan (yüksek eğitimli, memur-büro çalışanı, işçi, emekli, niteliksiz işlerde çalışanlar vb) cevabını vermiştir. Bu Balçova ilçesinin sosyo-ekonomik şartlarından kaynaklanmaktadır. Kringos ve ark. yaptığı bir çalışmada ülkelerin zenginlik artışı ile sağlık hizmetlerine ulaşılabilirlik arasında pozitif ilişki saptanmıştır.(9) Bizim verilerimizde de gelirim giderimden fazla diyenlerin ulaşılabilirlik ve güven boyut puanları daha yüksek bulunmuştur.
Yine Kringos ve arkadaşlarının 2013 yılında yaptığı Avrupa’da birinci basamağın gücünü araştıran çalışmada Türkiye yapısal özelliklerde (birinci basamak yönetimi, ekonomik koşullar, insan gücü orta, uygulama özelliklerinde ulaşılabilirlik, kapsayıcılık, süreklilik, eşgüdüm) zayıf olarak bulunmuştur.(10) Aile hekimliğinin Sağlık Bakanlığı genel bütçesindeki payı oldukça yüksektir, ancak bu yeterli bulunmamaktadır ki; çalışmamızda ulaşılabilirlik, kapsayıcılıkla birlikte en düşük puan ortalamasına sahiptir.(11)
Bu düşüklüğün sebebi özellikle finansal ulaşılabilirliktedir. Bu boyutta muayene ücretleri ve ilaç tedavisi ve diğer tedaviler için ödenen para miktarının nasıl değerlendirildiği sorulmuştur. Düzenli hekimi o lan kişilerin %62,7’si hekim muayene ücretlerine, %75,2’si tedavi maliyetlerine orta-kötü veya çok-kötü cevabını vermiştir. Tüm ülkeye genelleme yapılamasa da Balçova gibi ekonomik düzeyi iyi bir bölgede finansal ulaşılabilirlik puanının düşük olması düşündürücüdür.
Sonuç
Ülkemizde Sağlıkta Dönüşüm Programı ile birinci basamak sağlık hizmetleri sunumunda değişikliğe gidilmiştir. Bu uygulamanın sonuçlarını değerlendirecek gereçlerinden biri olan PCAS ile yaptığımız çalışmada birinci basamakta sürekli hekimi olanların yüzdesinin düşük olduğu bulunmuştur. Ayrıca kapsayıcılık ve ulaşılabilirlik puanları da düşük bulunmuştur. Sonuçların genelleşebilmesi için bu tür araçların kullanıldığı daha kapsamlı ve ileri araştırmalara gereksinim vardır.
Referanslar
- OECD Sağlık Sistemleri İncelemeleri Türkiye 2008. https://sbu.saglik.gov.tr/ekutuphane/kitaplar/ oecdkitap.pdf adresinden 1 Aralık 2019 tarihinde erişilmiştir.
- WHO, Alma Ata Deklarasyonu [online]. https://www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf adresinden 26 Aralık 2019 tarihinde erişilmiştir.
- Fişek NH. Türkiye’de Sağlık Hizmeti. “Halk Sağlığına Giriş” içinde. Ankara, Hacettepe Üniversitesi Dünya Sağlık Örgütü Hizmet Araştırma ve Araştırıcı Yetiştirme Merkezi Yayını No:2. 1983; 155-66.
- Safran DG, Kosinski M, Tarlov AR, Rogers WH et al. The Primary Care Assessment Survey: Tests of data quality and measurement performance. Medical Care 1998; 36 (5): 728-39.
- Lağarlı T, Eser E, Baydur H. Birinci Basamak Değerlendirme Ölçeğinin (Primary Care Assessment Tool) hizmetten yararlananlar için Türkçe erişkin sürümünün psikometrik özellikleri. Turk J Public Health 2014;12(3):162-77.
- Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2017, Sağlık Bakanlığı, Ankara. https://dosyasb.saglik.gov.tr/Eklenti/31096, turkcesiydijiv1pdf.pdf?0 adresinden 1 Aralık 2019 tarihinde erişilmiştir.
- Beaglehole R, Epping-Jordan JA, Patel V, Chopra M et al. Improving the prevention and management of chronic disease in low-income and middle-income countries: a priority for primary health care. Lancet 2008; 372: 940–49.
- TUİK: Türkiye işsizlik oranı. https://biruni.tuik.gov.tr/medas/ ?kn=72&locale=tr adresinden 1 Aralık 2019 tarihinde erişilmiştir.
- Kringos DS, Boerma W, Zee J, Groenewegen P. Europe’s strong primary care systems are linked to better population health but also to higher health spending. Health Affairs 2013;32(4):686–94.
- Kringos D, Boerma W, Bourgueil Y, Cartier T, Dedeu T, Hasvold T et al. The strength of primary care in Europe: an international comparative study. British Journal of General Practice 2013; 63 (616): 742-50.
- Sağlıkta Dönüşüm Programı Değerlendirme Raporu. Aralık 2012. https://sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/kitaplar/SDPturk.pdf adresinden 1 Aralık 2019 tarihimde erişilmiştir.