Giriş

Serviks kanseri dünya genelinde görülme sıklığı açısından beşinci, kadınlarda ise dördüncü sırada yer almaktadır. Kanserin neden olduğu ölümlerde ise kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra üçüncü sırada yer almaktadır. Az gelişmiş ülkelerde %27,2 insidans ve %19,8 mortalite oranıyla kadınlarda en sık görülen ve en mortal olan kanserdir.⁽¹⁾ Ülkemizde tüm yaş grubu kadınlarda görülen kanserler arasında serviks kanseri Türkiye Birleşik Veri Tabanı 2016 verilerine göre 9. sırada yer almaktadır.⁽²⁾

Cinsel yolla bulaşan en yaygın enfeksiyon etkenlerinden biri human papilloma virüs (HPV)’tür. Cinsel yönden aktif erişkinlerin %70’inden fazlası hayatlarının bir döneminde HPV’ye maruz kalmakta ve bunların %70’inden fazlasının 15-24 yaş arasında olduğu bildirilmektedir. HPV’nin 100’den fazla farklı tipi olduğu ve bunların yaklaşık 30’unun genital sistem enfeksiyonuna neden olduğu belirlenmiştir.⁽³⁾ Serviks kanseri etiyolojisinde serviksin HPV enfeksiyonu büyük önem taşımaktadır.⁽⁴⁾ HPV, serviks kanserinin yanı sıra, servikal displazilere, başta genital bölge olmak üzere tüm vücuttaki siğillere, vulva/vajina, anüs, penis kanserine neden olabilmektedir.⁽³⁾

HPV aşısı birçok ülkede adolesanlar ve genç yetişkinler için önerilmektedir. Yapılan çalışmalarda, HPV aşılamasının başlamasının ardından HPV enfeksiyonunun görülme sıklığının ve HPV ile ilişkili hastalıkların azaldığı bildirilmektedir.⁽⁵⁾ Aile hekimliği disiplininde, tedavi edici sağlık hizmetlerinin yanında koruyucu hekimlik de önemli bir yer tutar. Koruyucu hekimlik anlamında, serviks kanseri tarama yöntemleri invaziv kanser insidansını ve mortalitesini azaltan ve bu açıdan etkinliği kanıtlanmış az sayıdaki tarama yönteminden biridir.⁽⁴⁾ Ancak etkin tarama yöntemlerine rağmen serviks kanseri görülme sıklığındaki azalmanın daha fazla olması için aşı ile korunma da oldukça önemlidir.

Ülkemizde kuadrivalan (HPV 6-11-16-18’e etkili) aşı 2007 yılında, bivalan aşı (HPV 16-18’e etkili) ise 2008 yılında ruhsat almıştır. Aşıların etkinliğinin en yüksek düzeyde olması için aşılama, duyarlı topluluk enfeksiyonla karşılaşmadan önce yapılmalıdır. Cinsel yaşam başlamadan önce aşı serisinin tamamlanmasına çalışılmalıdır.⁽⁶⁾ Literatür taraması yapıldığında serviks kanseri ve HPV aşısına karşı tutum toplumlar arasında farklılık göstermektedir.^(7-13) Ülkemizde ise bu tür çalışmaların çoğu doktorlar ve Tıp ile Hemşirelik Fakültesi öğrencileriyle yapılmıştır.^(14-17) Bu çalışmada amacımız gelecekte sağlık sisteminde önemli rol alacak olan tıp fakültesi öğrencilerinin serviks kanseri, bu kanserden korunma yöntemleri ile ilgili bilgi düzeylerinin saptanması ve HPV aşısı hakkında genel tutumlarının tespit edilmesidir.

Materyal ve Metod

Tanımlayıcı tipte olan çalışma için etik kurul onayı çalışmanın yapıldığı üniversite Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan GO 20/497 proje numarası ile 2020/11-53 sayılı kararla çalışma öncesinde alınmıştır. Araştırmanın evrenini Ankara ilinde bulunan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 5 ve 6. sınıfta okuyan öğrenciler oluşturmuştur.

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı’na ait poliklinikler üniversite öğrencilerine ve personele hizmet vermektedir. Öğrencilerin herhangi bir şikayet veya istekle birinci basamak başvuru yeri Aile Hekimliği poliklinikleridir. Örneklem seçimi yapılmaksızın 2020 Eylül – Kasım ayları arasında Aile Hekimliği polikliniklerine başvuran öğrencilerden çalışmaya katılmayı kabul edenler çalışmaya alındı. Bu ayların seçilme sebebi öğrencilerin eğitim ve öğretim yılı başlamasıyla beraber yurt başvuruları gibi nedenler için seroloji tetkiki yapılmasıdır. Herhangi bir şikayeti olmayan öğrencilerin bu dönemde polikliniklerimize başvuru sayısının daha fazla olması beklenmektedir.

Araştırmada birinci bölümde sosyodemografik bilgilerini ve aile yanında kalma durumlarını değerlendiren 5 soru, ikinci bölümde ise serviks kanseri ve HPV aşısı hakkındaki bilgileri (9 soru) ve aşıya karşı tutumlarını (4 soru) değerlendiren literatür taraması sonrası oluşturulan 13 soruluk anket uygulandı. Bilgi soruları katılıyorum ve katılmıyorum şeklinde, tutum soruları ise 3’lü likertle (katılıyorum, kararsızım, katılmıyorum) değerlendirildi. Anketler süre kısıtlaması olmadan yüz yüze görüşme yöntemiyle uygulandı. Diğer üniversitelerin tıp fakültesi öğrencileri, çalışmaya katılmayı kabul etmeyenler ve çalışma esnasında uyumsuz olanlar çalışma dışında tutuldu.

İstatiksel analizler SPSSv23 paket programı ile yapıldı. Verilerin değerlendirilmesinde sürekli olan değişkenler için ortalama ve standart sapma, niteliksel veriler için frekans tablosu kullanıldı. Niteliksel veriler arasında ilişki araştırılırken ki-kare testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi olarak p=0,05 değeri kabul edildi.

Bulgular

Araştırmaya 192 kişi katıldı. Katılımcıların yaş ortalaması 23,7 ± 1,96 (min:20 – maks:42) idi. Cinsiyet açısından değerlendirildiğinde %62’si (n=119) kadın, %38’i (n=73) erkekti. Katılımcıların 168’inin (%87,5) sosyal güvencesi var iken, 24’ünün (%12,5) sosyal güvencesi yok idi. Katılımcıların 88’i (%45,8) ailesinin yanında kalıyor iken, 104’ü (%54,2) ailesinin yanında kalmıyordu. Katılımcıların sosyodemografik özellikleri Tablo 1’de verilmiştir.

Anketteki bilgi soruları ve bu sorulara verilen cevap sayıları Tablo 2’de gösterilmiştir.

Anketteki bilgi soruları cinsiyet ile karşılaştırıldığında (Tablo 3): “Servikal kanser erken teşhis ve tedaviyle iyileşebilir” sorusuna kadınların katılma oranı anlamlı derecede daha yüksek bulundu (p=0,017). “HPV cinsel yolla bulaşır”; “HPV genital siğillere neden olabilir”; “HPV servikal kansere neden olabilir”; “HPV bulaşını önlemek için kullanılan en güvenilir yöntem kondom kullanımıdır” sorularına kadınların katılma oranı anlamlı derecede daha yüksek bulundu (sırasıyla p=0,017, p=0,011, p=0,007, p=0,036, p=0,011).

Anketteki bilgi soruları sosyal güvence durumu ile karşılaştırıldığında: “HPV hakkında bilgi sahibiyim”; “HPV cinsel yolla bulaşır”; “HPV genital siğillere neden olabilir” sorularına sosyal güvencesi olanların katılma oranı anlamlı derecede daha yüksek bulundu (sırasıyla p=0,018, p=0,047,p=0,018). Anketteki bilgi soruları ile aile yanında kalma durumu karşılaştırıldığında ise anlamlı fark bulunmadı (Tablo 3). Anketteki tutum soruları ve bu sorulara verilen cevap sayıları Tablo 4’te gösterilmiştir.

Anketteki tutum soruları cinsiyet ile karşılaştırıldığında tüm tutum sorularına verilen yanıtlarda anlamlı farklılık tespit edildi (Tablo 5). “HPV aşısı yaptırırım” ve “HPV aşısı sosyal güvence kapsamında karşılanırsa yaptırırım” ifadelerine kadınların katılma oranı anlamlı derecede daha yüksek bulundu (sırasıyla p=0,002, p=0,019). “Kız çocuğum olsa ona HPV aşısı yaptırırım” ve “HPV aşısını ücretli olarak alır, yaptırırım” ifadelerine erkeklerin katılmama oranı anlamlı derecede daha yüksek bulundu (sırasıyla p=0,003,p=0,001). Sosyal güvence durumu ve aile yanında kalma ile tutum soruları arasında anlamlı ilişki tespit edilmedi (p>0,05).

Tartışma

Tıp fakültesi 5. ve 6. sınıf öğrencilerinden gönüllü olanlarla yapılan çalışmamızda kadın öğrencilerin HPV konusunda daha bilgili ve tutarlı olduğu tespit edilmiştir. Çalışmamız Covid-19 pandemisi döneminde yapıldığı için, online eğitim yapılmasından dolayı diğer sınıflara ulaşılamamış ve katılımcı sayısı sınırlı kalmıştır.

Literatüre baktığımızda HPV aşısı yaptırmış kişilerle yapılan bilgi çalışmalarında oranların çalışmamız sonuçlarına göre daha yüksek olduğu görülmüştür. Erdem ve arkadaşlarının HPV aşısı yaptırmış olan tıp fakültesi öğrencileriyle yürüttüğü çalışmada “HPV genital siğillere neden olabilir”, “HPV servikal kansere neden olabilir” ve “HPV cinsel yolla bulaşır” ifadelerine verilen doğru yanıt oranları sırasıyla %98, %100 ve %100’dür.⁽⁵⁾ Çalışmamızda HPV aşısı yaptırma durumu bilinmemekte olup, aşıyı yaptıranlarda bilgi sorularının daha yüksek oranda doğru cevaplanması beklenen bir durumdur. Nitekim aşı takviminde olmayan bir aşıyı özellikle araştırarak yaptırmaktadır.

Pınar ve arkadaşlarının hemşireler ile yaptığı çalışmada “HPV kadın üreme organlarında kanser yapabilir” cümlesine %55 oranında evet yanıtı verilmiş, %36’sı ise fikri olmadığını belirtmiştir.⁽¹⁸⁾ Yemenoğlu ve arkadaşları tarafından diş hekimleri öğrencileri ile yapılan çalışmada “HPV cinsel yolla bulaşan bir virüstür” ifadesine doğru yanıt verenlerin oranı %79,7 ve “Bazı HPV tipleri rahim ağzı kanserine sebep olur” ifadesine doğru yanıt verenlerin oran %85,5’tir.⁽¹⁹⁾

Hastalarla yapılan bir çalışmada ise servikal kanser hakkında bilgi sahibi olanların oranı %53,5 bulunmuştur.⁽²⁰⁾ HPV aşısı hakkındaki bilgi durumu da hastalarla yapılan çalışmalara bakıldığında beklendiği üzere sağlık profesyonellerine oranla daha düşük bulunmuştur.⁽²¹⁾ Bilgi durumuyla beraber kişinin kendisine veya kız çocuğuna aşı yaptırma isteği tıp dışı diğer sağlık profesyonellerinde daha düşük oranda bulunmuştur. Görkem ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada yardımcı sağlık personeli katılımcıların %58,3’ü kendisine, %74,5’i ise kızlarına aşı yaptırmak istediğini belirtmiştir.⁽²²⁾

Satılmışoğlu ve ark. tarafından anne olan ebeler üzerinde yapılan çalışmada HPV aşısı yaptırmayı düşünenlerin oranı ve kızına HPV aşısı yaptırmayı düşünenlerin oranı %28 bulunmuştur.⁽²³⁾ Aşı yaptırma isteğinin hekim dışı sağlık profesyonellerinde bu denli düşük olması endişe vericidir. Ancak ilginç olarak ebelik öğrencileri ile yapılan başka bir çalışmada ise HPV aşısı yaptırmayı düşünenlerin oranı %44,9 ve HPV aşısını çocuğuna yaptırmayı düşünenlerin oranı %77,3 bulunmuştur.⁽²⁴⁾ Ülkemizde hastalarla yapılan çalışmalarda ise HPV aşısını kızına önerenlerin oranı %40-%50 arasındadır.^{(21,23, 25)}

Aşı yapılmasındaki engellerden biri de aşının ücretli olmasıdır. Ozan’ın çalışmasında da “HPV aşısı sosyal güvence kapsamında karşılanırsa yaptırırım” cümlesine katılım oranı %51,8 olarak bulunmuştur.⁽²¹⁾ Erdem’in çalışmasındaki katılımcılar HPV aşısını yaptırmış olsa da %93’ü aşıyı pahalı bulmuştur.⁽⁵⁾

Maddi durum her konuda olduğu gibi kişilerin sağlık alanındaki kararlarını da önemli ölçüde etkilemektedir. Genel olarak insanlar önemini çok iyi kavradıkları durumlarda sağlık konusunda para harcamaya çekinmemektedir. Bu nedenle aşılama takvimine girene kadar HPV aşısının önemi daha ayrıntılı bir şekilde anlatılmalı ve halk bu konuda bilinçlenmelidir. Medya ve Sağlık Bakanlığının ortak çalışmalarının arttırılarak halkı bilgilendirmede etkili olunabilir.

Çalışmamıza katılan Tıp Fakültesi öğrencilerinden sadece %41,7 si “HPV bulaşını önlemek için kullanılan en güvenilir yöntem kondom kullanımıdır” cümlesine katılıyor iken, Yemenoğlu ve arkadaşları tarafından yapılan diş hekimleri öğrencileri üzerinde uygulanan çalışmada “Prezervatif kullanmak HPV’nin bulaşma olasılığını azaltır” cümlesine doğru yanıt veren oran %71 olarak bulunmuştur.⁽¹⁹⁾

Çalışmamızda bu soruya verilen doğru yanıt oranının daha az olması sorunun sorulma şeklinden dolayı olmuş olabilir. Kondomun HPV’ye karşı koruyuculuğu bilinmektedir fakat en güvenilir yöntem olup olmadığı konusunda katılımcılar tereddütte kalmışlardır. Yine Erdem ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada bu oran %42 bulunmuştur.⁽⁵⁾ Çalışmanın tek merkezde yapılmış olması ve pandemi nedeniyle polikliniğe başvuruların azalmış olması çalışmamızın kısıtlılıklarındandır. Bununla birlikte farklı branşlarda hastasıyla direk iletişime geçecek tıp fakültesini bitirmeye yaklaşan doktor adayına ulaşılmış olması çalışmanın güçlü yönlerindendir.

Hiç şüphesiz ki, erişkin bağışıklama konusunda hekimlerin bilgi, tutum ve davranışları halk sağlığının korunmasında hayati önem taşımaktadır. Sağlık çalışanlarının HPV konusunda bilgi düzeylerini arttırmaya yönelik eğitim, kişiselleştirilmiş geri bildirim ve teşvikler ile HPV aşılanma oranlarında artış öngörülebilir.

Öncelikle aşılara ait doğru bilgilerin edinilmesi ve sağlık çalışanlarının kendilerinin de aşılanması ile toplum sağlığı bilincine ve bağışıklama oranlarına katkı sağlanabilir. Bunun yanı sıra ülkemizde HPV ile ilişkili olarak tıp eğitimi, aşının maliyeti, sosyal güvence ve geri ödeme gibi konularda bazı düzenlemeler gerektiği kanısındayız.

1. Global Cancer Observatory. https://gco.iarc.fr/ adresinden 18/12/2020 tarihinde erişilmiştir.
2. Türkiye Kanser İstatistkleri 2016. Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü, 2019. https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/kanser-db/istatistik/Trkiye_Kanser_statistikleri_2016.pdf. adresinden 22/01/2021 tarihinde erişilmiştir.
3. Kurt AS, Canbulat N, Savaşer S. Adolesan dönem cinselliğiyle öne çıkan serviks kanseri ve risk faktörleri. Bakırköy Tıp Dergisi 2013;9:59-63.
4. Eke RN, Sezik HA, Öze M. Serviks kanseri; kadın hekimler ye-terince farkında mı? Are female doctors aware of cervical cancer? Tepecik Eğit ve Araşt Hast Dergisi 2016; 26(1):53-7.
5. Erdem HA, Işıkgöz Taşbakan M, Şanlıdağ G, Kanpak ES, Pullukçu H. Aşı oluyoruz, peki gerçekten biliyor muyuz? HPV aşısı olan tıp fakültesi öğrencilerinin HPV infeksiyonu ve aşısı ile ilgili bilgilerinin değerlendirilmesi. FLORA 2020;25(1):62-8. doi: 10,5578/flora.68579.
6. Kanbur A, Çapık Y. Servikal kanserden korunma, erken tanı-tarama yöntemleri ve ebe/hemşirenin rolü. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi 2011; 18(1): 61-72.
7. Mupandawana ET, Cross R. Attitudes towards human papillomavirus vaccination among African parents in a city in the North of England: A qualitative study. Reprod Health 2016;13:97.
8. Yu Y, Xu M, Sun J, Li R, Li M, Wang J, et al. Human papillomavirus infection and vaccination: Awareness and knowledge of HPV and acceptability of HPV vaccine among mothers of teenage daughters in Weihai, Shandong, China. PLoS One 2016;11:e0146741.
9. Kim HW, Kim DH. Awareness of cervical cancer prevention among mothers of adolescent daughters in Korea: Qualitative research. BMJ Open 2015;5:e006915.
10. Davlin SL, Berenson AB, Rahman M. Correlates of HPV knowledge among low‑income minority mothers with a child 9‑17 years of age. J Pediatr Adolesc Gynecol 2015;28:19‑23.
11. Lee H, Kim M, Kiang P, Shi L, Tan K, Chea P, et al. Factors associated with HPV vaccination among Cambodian American teenagers. Public Health Nurs 2016;33:493‑501.
12. Yi JK, Lackey SC, Zahn MP, Castaneda J, Hwang JP. Humanpapillomavirus knowledge and awareness among Vietnamese mothers. J Community Health 2013;38:1003‑9.
13. Mouallif M, Bowyer HL, Festali S, Albert A, Filali‑Zegzouti Y, Guenin S, et al. Cervical cancer and HPV: Awareness and vaccine acceptability among parents in Morocco. Vaccine 2014;32:409‑16.
14. Kartal M, Günvar T, Limnili G, Hatipoğlu Ş, Güldal D. Birinci basamak hekimleri serviks kanseri ve HPV aşısı ile ilgili ne biliyorlar? Türk Aile Hek Derg 2011;15(1):1-6.
15. Güdücü N, Gönenç G, İşçi H, Yiğiter AB, Dünder İ. Awereness of human papilloma virus, cervical cancer and HPV vaccine in healthcare workers and students of medical and nursing schools. J Clin and Exp Invest 2012;3(3):318-25.
16. Önsüz MF, Topuzoğlu A, Bilgi Z, Yılmaz M, Amuk N, Fahridin F. Bir tıp fakültesinde Kadın Hastalıkları ve Doğum stajını yapmış öğrencilerin HPV aşısı hakkında bilgi düzeyleri ve tutumlarının değerlendirilmesi, TAF Prev Med Bull 2011; 10(5): 557-64.
17. Güvenç G, Akyüz A, Seven M. Hemşirelik Yüksekokulu öğrencilerinin human papilloma virüs enfeksiyonu ve aşıları ile ilgili bilgi ve tutumlarının belirlenmesi. Gülhane Tıp Derg 2012; 54(2): 104-10.
18. Pınar G, Algıer L, Çolak M, Abbasoğlu A. Hemşirelerin serviks kanser ve HPV aşısı hakkındaki bilgi düzeyinin belirlenmesi. Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi 2007;10(4): 94-8.
19. Yemenoglu H, Kose O, Evaluation of knowledge level about human papilloma virus among dental students. Osmangazi Tıp Dergisi 2020:96-102. doi: 10.20515/otd.771726.
20. Pınar G, Topuz Ş, An Ş, Doğan N, Kaya N, Algıer L. Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum polikliniğine başvuran kadınların HPV aşısı ve serviks kanseri ile ilgili bilgi düzeyleri. Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi 2010;1: 11-8.
21. Ozan H, Çetinkaya Demir B, Atik Y, Gümüş E, Özerkan K. Kadın hastalıkları ve Doğum polikliniğine başvuran hastaların human papilloma virüs ve HPV aşısı hakkındaki bilgi düzeyinin belirlenmesi. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2011;37(3): 145-8.
22. Görkem Ü, Toğrul C, İnal Hİ, Salman Özgü B, Güngör T. Üniversite hastanesinde çalışan yardımcı sağlık personelinin Human Papilloma Virüs ve aşısı hakkında bilgi düzeyleri ve tutumları. Turk Hij Den Biyol Derg 2015;72(4):303–10.
23. Satılmışoğlu ZS, Aslan İÖ, Can N, Gülcivan G, Yıldız T, Şentürk M. Kız çocuk ebeveyni hemşire annelerin HPV aşısı hakkında bilgi düzeyi: Namık Kemal Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi anket çalışması. Namık Kemal Tıp Dergisi 2018;6(3):104-8.
24. Kızılca Çakaloz D, Öztürk G, Çoban A, Karaçam Z. Ebelik öğrencilerinin servikal kanser ve HPV aşısı hakkında bilgi ve düşüncelerinin belirlenmesi. Adnan Menderes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Dergisi 2018: 2(2); 55-64.
25. Türkol E, Güneş G, Özen G, Omaç M. Kadınların serviks kanseri, PAP smear ve HPV aşısı hakkında bilgi tutum ve davranışları. e-Journal of New World Sciences Academy Medical Sciences 2009; 4(3):67-74.