Giriş

Üç tarafı denizlerle çevrili ve çok uzun bir kıyı şeridi bulunan ülkemizde geniş bir yelpazede yiyecek amaçlı deniz ürünleri bulunmaktadır. Bunun yanında yurt dışından ithal edilen veya son yıllarda görüldüğü gibi, tropik denizlerden gelip denizlerimizde yaşamaya devam eden türlerin bir kısmı da aynı amaçla tüketilmektedir. Deniz ürünleri ile olan zehirlenmelerin oranı konusunda gerçekçi bir rakam vermek kolay değildir. Bunların hafif olanlarının pek çoğu sağlık merkezlerine gelmemektedir. Orta veya ileri derecede ciddi olanlar aile sağlığı merkezleri veya hastanelere başvurmaktadır. Deniz ürünü yeme sonrasında gelişen rahatsızlıkların birçok ortak noktası olsa ve hemen hepsi “zehirlenme” başlığı altında anılsa da, etiyolojiye göre ortaya çıkan farklı tablolara farklı tedaviler gerekmektedir.

Skombroid zehirlenme, uygun bir şekilde korunmamış ve buna bağlı olarak histamin düzeyi yüksek balıkların tüketilmesinden sonra gelişir. İlk olarak Scombro-idea alt takımındaki ton ve uskumru balıkları ile olan ilişkisi tanımlanmış, sonra diğer koyu etli balıklarla da zehirlenme olabileceği saptanmıştır.^1,2

Sözü edilen balıkların yakalandıktan sonra iyi korunmaması ve soğutulmaması sonucu, koyu renk eti olan balıkların yapılarında, beyaz etli balıklara göre daha yüksek oranda³ bulunan histidin histamine dönüşür, bir yiyecekte histamin konsantrasyonu 100 gram başına kimi yayınlarda^4,5 10 mg, kimilerinde^6,7 20 mg, kimilerindeyse^3,8 50 miligramın üzerine çıkarsa tehlikeli kabul edilir. Deride kızarma, baş ağrısı, baş dönmesi, ağızda yanma ve karıncalanma, boğazda yanma hissi, bulantı, kusma, abdominal kramplar, ishal, generalize kaşıntı ve ürtiker olabilir. Ciddi olgularda hipotansiyon, taşikardi, bronkospazm ve solunum sıkıntısı gelişebilir.⁹ Ancak aynı balığın farklı yerlerini yiyen insanlarda semptomların ağırlığı farklı olabilmektedir. Kısa bir inkübasyon periyodu vardır, semptomlar balığın yenmesinden birkaç dakika veya birkaç saat sonrasında ortaya çıkabilmektedir.⁹

Olgular

Burada acil servisimize başvuran üç olgu sunulacaktır. İlk iki olgu; aynı ortamda içinde uskumrunun da olduğu çeşitli balıklar yiyen 34 ve 38 yaşında iki kadın hastanın yemekten yaklaşık bir saat sonra aynı şikayetlerle başvurmalarıdır. Balığın yanında çeşitli mezeler ve alkol de kullanan iki hasta da yüzde kızarma, sıcak basması, karın ağrısı, bulantı, kusma ve deride kızarmadan şikâyetçi idi. Kan basıncı ve nabız değerleri normal sınırlarda idi, göğüs ağrısı ve solunum sıkıntısı yoktu, üçüncü hasta karışık deniz ürünlerinin olduğu bir yemekten yaklaşık yarım saat sonra yine aynı şikayetlerle ve bunlara ek olarak ishal ile geldi. Vital değerleri normal sınırlarda idi, yediği balıklardan masadaki diğer kişilerin de yediğini ancak sadece kendisinin rahatsızlandığını bildirdi. Her üç hastaya da antihistaminik, H2 reseptör blokeri, kortikosteroid ve diğer şikayetleri için (bulantı, karın ağrısı, baş ağrısı) semptomatik tedaviler uygulandı. Üç hastanın da 2 saatlik izlemde şikayetleri geriledi ve taburcu edildiler.

Tartışma

Skombroid reaksiyon adını, Türkçe’de Uskumrugiller olarak adlandırılan Scombridae balık familyasından almaktadır. Bu aile, Işınsal Yüzgeçliler sınıfından Scombroidei alt takımına aittir. 15 cins ve 51 türden oluşmaktadır. Bu familyaya ait balıkların iki adet sırt yüzgeçleri vardır. İkinci sırt yüzgeci ile kuyruk yüzgecinin arasında sıralanmış çok miktarda daha küçük yüzgeçcikleri vardır. Bu ailedeki başlıca balıklar ton, orkinos, uskumru, kolyoz ve palamuttur ve hastalığı en çok oluşturan kaynaklardır. Bunun dışında hamsi, sardalye, lüfer, kılıçbalığı, mahi mahi (lambuga) de bu tür zehirlenmeye yol açar. Bu türdeki balıklar tutulduktan sonra uygun şartlarda dondurulmazlarsa (4°C’nin altında bulunmaları gerekmektedir) balıktaki enterik gram negatif bakteriler (Morganella morganii, Escherichia coli, Klebsiella türleri) histidini dekarboksilasyonla histamine çevirir.² Ortaya çıkan histamin sıcağa dayanıklıdır. Bundan sonra uygun pişirilse veya konserve edilse bile hastalık oluşabilir.¹

Hastalık ilk kez 1799’da İngiltere’de tanımlanmış ve 1950’lerde Japonya’da yaşanan salgından sonra tekrar tıbbi literatüre girmiştir.¹⁰ Balık yendikten sonraki birkaç dakika ile saatler arasında semptomlar belirebilir. Bazı hastalar balığın metalik veya acımsı bir tadı olduğunu söyleyebilirler. Bulantı, kusma, yüzde kızarma, ateş basması, baş ağrısı, baş dönmesi, terleme, ishal, ağız etrafında karıncalanma ve uyuşma, çarpıntı ve döküntü olabilir. Prezantasyonlar hafiften ciddiye geniş bir aralıkta olabilir.^1,3,8,9

Semptomlar Ig-E aracılı bir alerjik reaksiyon veya balık alerjisi gibi görünse de, aslında balığın dokularındaki bakterilerin oluşturduğu histamine karşı gelişen bir reaksiyondur. Ve bu haliyle çoğu zaman yanlış tanınmaktadır.^10,11 Ayırıcı tanıda basit gastrointestinal besin zehirlenmesinden farklı olduğu noktaları göz önünde tutmak gerekir.³ Alerjik reaksiyonlardan ayırt etmek için de ipuçları iyi değerlendirilmelidir. Alerji tipik olarak tek bir kişiyi etkiler, bu kişinin daha öncesinde genellikle alerji öyküsü vardır. Ancak skombroid reaksiyon, ilk iki olgumuzda olduğu gibi birden fazla kişiyi etkileyebilir ve bu kişilerin öncesinde alerji öyküsü olmayabilir.²

Aynı balıktaki histamin düzeyleri düzensiz dağılım gösterebilir, ayrıca kişiden kişiye histamine duyarlık da değişebilir.¹ Bu iki özellik, aynı balıktan yiyen farklı kişilerin kimisinde reaksiyon olmamasını kimisinde ise olmasını, olanlarda da farklı ağırlıkta seyretmesini açıklar. Hem ilk 2 vakanın, hem de 3. vakanın aynı masadaki arkadaşları da aynı balıklardan yemiş, ancak herkes hasta olmamışlardır.

Tanıda öykü ve klinik görünüme dayanılır. Ama konfirmasyon gerekli ise şüphelenilen balıktaki yenmemiş bölümlerde histamin seviyesi ölçülebilir.^2,8 Ayrıca hastanın serum ve idrarında histamin seviyesinin yüksek olması beklenir. Triptaz düzeyi de bakılabilir, düşük ise bir alerjik-anaflaktik reaksiyon değil, eksojen kaynaklı histamin ile zehirlenmeyi düşündürür.^3,9

Tedavide hızla H1 reseptor blokerleri başlanır³, gerektiğinde H2 reseptör blokeri^12,13 ve kortikosteroid, tablo ciddi ise adrenalin^2,3 de kullanılır. Bunun yanında bulantı, karın ağrısı, baş ağrısı gibi diğer şikayetler için semptomatik tedavi uygulanabilir. Hasta rahatlayana kadar monitorize edilmelidir.⁸ Korunmak için balığın tutulduktan sonra 4 derecenin altında saklanması, bakteriyel üreme açısından kötü kokulu ve görünümlü olanların tüketilmemesi gereklidir. Ancak histamin düzeyi yüksekliğinin balığın renk ve kokusunu değiştirmeyebileceğini de akılda tutmak gerekir.^1,2

Özellikle kıyı bölgelerinde, yukarıda sözü edilen semptomlarla gelen hastanın ilk kez başvurduğu aile hekimi veya acil servis doktorlarının skombroid zehirlenme konusunda bilgisi olması ve ayırıcı tanıya gidebilmesi morbidite ve mortalitenin azaltılması konusunda faydalı olacaktır. Ayrıca skombroid zehirlenmeden şüphelenildiğinde daha fazla kişinin etkilenebileceğini düşünerek şüpheli kaynak konusunda yetkili birimlere bildirimde bulunmak, kaynağın araştırılmasını sağlayarak dağıtımdan kaldırılmasını sağlamak da bu tanıyı koyan hekimlerin görevidir.²

Diğer yandan skombroid balık zehirlenmesinin yeterince tanınmaması sonucu, çoğu zaman genel besin zehirlenmeleri arasında sayılmaları nedeniyle kayıtların yetersiz olduğu bilinmektedir.^14,15,16 Bu konuda aile hekimlerinin ve acil hekimlerinin bilgilendirilmesi, gerçek istatistiklerin de ortaya çıkmasına ve önlemler alınmasına yarayacaktır.

1. Minnesota Department of Health Fact Sheet May 2006 Scombroid Fish Poisoning Infectious Disease Epidemiology, Prevention and Control. 651-201-5414 – TDD/TTY 651-201-5797. http://www.health.state.mn.us/divs/idepc/diseases/scombroid/scombroid.pdf adresinden 03.03.2017 tarihinde erişilmiştir.
2. http://www.health.state.mn.us/divs/idepc/diseases/scombroid/scombroid.pdf adresinden 03.03.2017 tarihinde erişilmiştir.
3. Stratta P, Bodino G. Scombroid Poisoning. CMAJ 2012; 184(6): 674.
4. Ohnuma S, Higa M, Hamanaka S, Matsushima K, Yamamuro W. An Outbreak of Allergy-Like Food Poisoning. Internal Medicine 2001;40(8):833-5.
5. Hastein T, Hjeltnes B, Lillehaug A, Skare JV, Berntssen M, Lundebye AK. Food Safety Hazards That Occur During The Production Stage: Challenges For Fish Farming And The Fish Industry. Rev Sci Tech Off Int Epiz 2006;25:607-25.
6. Stoskopf MK. Fish Medicine. Philadelphia,WB Saunders Co. 1993: 214-20.
7. FDA.Scombroid Poisoning. http://www. cfsan.fda.gov adresinden 03.03.2017 tarihinde erişilmiştir.
8. FDA. Foodborne Pathogenic Microorganisms and Natural Toxins Handbook. http://www.911emg.com/Ref%20Library%20ERG/FDA%20Food
   %20Microorganisms.pdf adresinden 03.03.2017 tarihinde erişilmiştir.
9. Taylor SL, Stratton JE, Nordlee JA. Histamine Poisoning (Scombroid Fish Poisoning): An Allergy-Like Intoxication. J Toxicol Clin Toxicol 1989;27:225-40.
10. Sanchez-Guerrero IM, Vidal JB, Escudero Al. Scombroid Fish Poisoning: A Potentially Life-Threatening Allergic-Like Reaction. J Allergy Clin Immunol 1997; 100(3): 433-4.
11. Feng C, Teuber S, Gershwin ME. Histamine (Scombroid) Fish Poisoning; A Comprehensive Review. Clin Rev Allergy Immunol 2016;50(1):64-9.
12. Lavon O, Lurie Y, Bentur Y. Scombroid Fish Poisoning In Israel, 2005-2007. Isr Med Assoc J 2008;10(11):789-92.
13. Morrow J, Margolies G.R., Rowland J, Roberts L. NEJM 1991;324(11):716-21.
14. Blakesley ML. Scombroid Poisoning: Prompt Resolution Of Symptoms With Cimetidine. Ann Emerg Med 1983;12(2):104-6.
15. Mater S, Bayhan B, Atabey Ş. Scombroid Balık Zehirlenmesi. E.Ü. Su Ürünleri Dergisi. E.U. Journal of Fisheries & Aquatic Sciences 2001;18(1-2): 293-9.
16. Gellert GA, Ralls J, Brown C, Huston J, Merryman R. Scombroid Fish Poisoning-Underreporting And Prevention Among Noncommercial Recreational Fishers. West J Med 1992;157:645-7.