Giriş

Akılcı ilaç kullanımı (AİK), Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından 1985’te Nairobi’de düzenlenen toplantıda “hastaların klinik ihtiyaçlarına uygun ilaçları, kişisel gereksinimlerini karşılayan dozlarda, yeterli bir süre boyunca, kendilerine ve topluma en az maliyet ile kullanmaları” olarak tanımlanmıştır. AİK basamakları; doğru tanının konması, prognozun belirlenmesi, tedavi amaçlarının saptanması ve uygun tedavi seçimi, ilaç tedavisi gerekli ise reçetenin doğru biçimde yazılması ve takibi olarak tanımlanmıştır.^(1,2) İlaçların AİK ilkelerine uygun olmayan kullanımı, dünya çapında önemli bir sağlık sorunudur.⁽³⁾ DSÖ tahminlerine göre, tüm ilaçların yarısından fazlası uygunsuz şekilde reçete edilmekte, dağıtılmakta ya da satılmaktadır. Hastaların yaklaşık yarısı ilaçları doğru kullanmamakta; dünya nüfusunun üçte biri ise temel ilaçlara erişememektedir.⁽³⁾ Türkiye’deki durum da bu tahminlere paraleldir.⁽⁴⁾

İlaçların akılcı olmayan kullanımı; tedaviden yarar görülmemesi, istenmeyen ilaç etkilerinde artış, uygunsuz antibiyotik kullanımına bağlı antibiyotik direnci, ilaçların enjeksiyon biçiminde fazla ve steril olmayan kullanımına bağlı komplikasyon ve kan yoluyla bulaşan hastalık riskinde artış, ilaç stoklarının azalması sonucu ilaca erişim güçlüğü, ilaç bağımlılığı ve maliyetinde artışa neden olmaktadır.^(5,6) Hekimler; hastanın tedavisinde birinci derecede söz sahibi olduklarından, AİK’te en önemli role sahip meslek grubudur.⁽⁷⁾

Konuyla ilgili yapılan araştırmalara bakıldığında; geleceğin hekimleri olan tıp fakültesi öğrencilerine bu konuda verilecek erken eğitimlerin, kariyerin ileri döneminde verilecek eğitimlere göre daha etkin ve verimli olduğu; dolayısıyla AİK konusunda kritik bir konumda oldukları vurgulanmaktadır.^(8,9) Ayrıca rasyonel ilaç ilkeleri ve reçete yazma konusunda, tıp fakültesinin her basamağının (her sınıf düzeyinin) önemli olduğu ve klinik öncesi öğrencilerin konuyla ilgili durumunu değerlendirip eğitimin buna göre şekillenmesi gerekliliği belirtilmektedir.^(8,9) Klinik öncesi tıp fakültesi öğrencilerinin AİK’e ilişkin bilgi, davranış ve görüşlerini saptayacak çalışmalar sınırlı olup, bu konudaki çalışmalara gereksinim duyulduğu vurgulanmaktadır.^(5,10,11) Geleceğin hekim adayları olan klinik öncesi dönem tıp öğrencilerinin AİK’e yönelik eğitimleri, sağlık profesyoneli olarak hizmet vermeye başladıklarında AİK’in uygulanmasında birinci derece söz sahibi olması ve topluma yol gösterecek olması nedeni ile önem arz etmektedir.

Yöntem

Gözlemsel ve tanımlayıcı tipteki bu araştırmada; veri toplanması literatür taranarak oluşturulmuş; yedi demografik, yirmi yedi çoktan seçmeli, yedi 5’li Likert tipi (1: kesinlikle katılmıyorum; 5: kesinlikle katılıyorum) soru içeren toplam 41 soruluk bir anket formu kullanılmıştır. Araştırmanın evrenini MÜTF (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi) klinik öncesi dönemde öğrenimlerine devam eden 600 öğrenci oluşturmuş, soru formu tüm evrene örneklem seçilmeden uygulanmıştır. Çalışma hakkında öğrencilere sözel bilgilendirilme yapılarak, çalışmaya gönüllü katılım sağlanması amaçlanmış ve anket formu dağıtıp toplama yöntemi ile gözlem altında katılımcılara uygulanmıştır. Anketi doldurup teslim edenlerin anket formlarının tamamı araştırmaya dahil edilmiş olup, değerlendirmeye tabi tutulmuştur.

Araştırmaya katılmaya gönüllü olmayanlar ve anket formunu teslim etmeyenler araştırmaya dahil edilmemiştir. Katılımcıların bilgi durumu, AİK ilkeleri temelinde değerlendirilmiştir. AİK’in dört temel ilkesi; klinik gereksinime uygun ilaç kullanımı, klinik gereksinimi karşılayacak dozda, yeterli zaman diliminde ve en uygun maliyetle ilacı kullanmaktır.⁽⁷⁾ AİK’in dört temel ilkesini de bilenler AİK kullanımını biliyor kabul edilmiştir. Araştırmanın yeri ve tarihi: Anket MÜTF klinik öncesi dönem öğrencilerine 1-15 Mart 2018 tarihleri arasında, Marmara Üniversitesi Başıbüyük Kampüsü Tıp Fakültesi dönem 1, 2 ve 3 amfilerinde uygulanmıştır.

Uygulanan anket formu; katılımcıların okuduğu sınıfı, sosyodemografik özelliklerini, AİK’e ilişkin bilgi düzeyini, AİK’e dair bilgi edinilen kaynakları, AİK’e uygun/uygun olmayan davranışları ve bu davranışlarda etkili olan faktörleri, tıp fakültesinde AİK eğitimine ilişkin görüşleri tespit edici sorulardan oluşmaktadır. Araştırmanın bağımsız değişkenleri; sınıf düzeyi, cinsiyet, sosyodemografik özellikler (ailenin eğitim durumu ve gelir düzeyi) ve ailede kronik hastalığa sahip, sürekli ilaç kullanan kişilerin varlığıdır. Araştırmanın bağımlı değişkenleri ise akılcı ilaç kullanımı ilkeleri hakkında bilgi düzeyi, ilaç kullanım davranışları ve tıp fakültesinde AİK eğitimine yönelik görüşlerdir.

İstatistiksel analiz: Elde edilen veriler SPSS v20.0 programında analiz edilmiş, sıklık dağılımları ve ortalama değerleri hesaplanmış; karşılaştırmalı analizlerde, kategorik değişkenler için ki-kare testi ve sürekli değişkenler için bağımsız t-testi uygulanmıştır. İstatistiksel anlamlılık değeri p<0,05 olarak kabul edilmiştir.

Etik: Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu onayı, 09.2018.070 protokol kodlu ve 05.01.2018 tarihli belgeyle onaylanmıştır.

Bulgular

Evreni oluşturan 600 kişiden 450’sine ulaşılarak anket formu dağıtılmış, 412 kişiden dönüş alınmıştır. Araştırmaya katılan 412 kişinin % 51,9’u (n=214) kadın, %48,1’i (n=198) ise erkekti. Katılımcıların yaş ortalaması 20,4 (minimum:18, maksimum: 25, SD:1,225) olarak tespit edildi. Katılımcıların demografik özellikleri Tablo 1’ de belirtildi. Katılımcıların %32’si (n=132) 1. sınıf, %34’ ü (n=140) 2. sınıf, %34’ ü (n=140) 3. sınıf öğrencisiydi. Araştırmaya katılan öğrencilerin %59’unun (n=243) ailesinde sürekli ilaç kullanan kişi vardı.

Katılımcıların ailesinde sürekli ilaç kullanan kişiler, aileden biri hastalandığında ilaç kullanma durumları, AİK’i bildiğini/bilmediğini düşünme, AİK’i bildiğini düşünenlerin ilkeleri gerçekten biliyor olma durumu ve ilaç hakkında bilgi edindikleri kaynaklar Tablo 2’de özetlendi. Öğrencinin okuduğu sınıf, öğrencinin cinsiyeti, anne-babanın eğitim durumu ve gelir düzeyi kategorileri arasında AİK bilgisi açısından istatistiksel anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05). Katılımcıların %92,9’u (n=381) evde yarım veya kullanılmamış ilaç bulundurmakta, %7,1’i (n=29) ise bulundurmamaktaydı.

Katılımcıların evde bulundurdukları ilaç türlerine bakıldığında, evde en çok bulundurulan ilaç türü, %93 (n=383) oranı ile ağrı kesicilerdi. Bunu takiben soğuk algınlığı preparatları %74,5 (n=307), kremler %72,3 (n=298), ateş düşürücüler %61,4 (n=253), kas gevşeticiler %54,4 (n=224), vitaminler %49 (n=202), öksürük şurupları %46,1 (n=190), mide ilaçları %42,7 (n=176), antibiyotikler %42,8 (n=174), antihipertansifler %17,3 (n=71) ve antidepresanlar %9,5 (n=39) oranında evde bulundurulmaktaydı. Evde bulundurulan toplam ilaç sayısında AİK’i bilmek etkili değildi (bağımsız t-testi, p=0,06). Evde bulundurulan ortalama ilaç sayısı 4±1,2 (minimum: 0, maksimum: 11) olarak tespit edildi. 1, 2 ve 3. sınıflar arasında, hasta olmadan evde antibiyotik bulundurma davranışı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farkın olmadığı saptandı (ki-kare, p=0,282).

Katılımcıların %87,8’i (n=360) son kullanma tarihinin geçmemiş olmasına dikkat ederken %12,2’i (n=50) dikkat etmemekteydi; %68,5’i (n=281) şurup, süspansiyon ve göz damlası gibi ilaç formlarının açıldıktan sonra kullanma talimatında belirtilen süreleri aşmamış olmasına dikkat etmekte, %31,5’i (n=129) buna dikkat etmemekteydi. Katılımcıların %37,8’i (n=155) ilacın ambalajının bozulmamış olmasını dikkate alırken, %62,2’si bunu (n=255) dikkate almamaktaydı. Bu kriterlerden hiçbirini dikkate almayan 10 kişi (%2,4) vardı. Katılımcıların evde bulundurdukları ilacı tekrar kullanırken dikkat ettikleri kriterler Tablo 3’te belirtildi.

Evde bulundurulan ilaçlar tekrar kullanılmak istendiğinde, katılımcıların en çok bilgi aldıkları kişi, doktorlardı (%41,5, n=171). Katılımcıların %41,3’ü (n=170) ise ilacı tekrar kullanmak istediğinde, “Daha önce kullandığım için kimseden bilgi almam” şeklinde cevap verdi. Katılımcıların %57,5’i (n= 237) doktorun reçeteye yazdığı ilaçların hepsini aldığını, %36,2’si (n=149) bazen hepsini aldığını, %6,3’ü (n=26) ise tamamını almadığını belirtmişti. Doktorun reçeteye yazdığı ilaçların hepsini almama nedenleri sorulduğunda; katılımcıların %24,5’i (n=101) evde olduğu için, %11,7’si (n=48) gereksiz olduğunu düşündüğü için, %3,6’sı (n=15) pahalı olduğu için, %8,5’i (n=35) yan etkisi nedeniyle almadığı cevabını verdi.

Araştırmaya katılanların %29,6’sı (n=121) gerekli olabileceği düşüncesiyle, hasta olmadan ilaç yazdırdığını belirtti. Katılımcıların reçetesiz ilaç kullanım davranışı incelendiğinde; %25,8’i (n=106) reçetesiz ilaç kullandığını, %49,9’u (n=205) bazen kullandığını, %24,3’ü (n=100) ise hiçbir zaman kullanmadığını belirtmektedir. AİK ilkelerini bilme ile reçetesiz ilaç kullanımı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (ki-kare, p=0,144).

Katılımcılara “Çevrenizde reçetesiz ilaç kullanan insanları uyarıyor musunuz?” diye sorulduğunda; %26,1’i (n=107) evet, %44,6’sı (n=183) bazen, %29,3 (n=120) ise hayır cevabını verdi. Katılımcıların ilacı gereken süreden önce bırakma davranışları incelediğinde; %17,5’inin (n=72) gereken süreden önce bıraktığı, %51,6’nın (n=212) bazen bıraktığı, %30,9’unun (n=127) ise hiç bırakmadığı görülmüştür. Araştırmaya katılanların ilacı doktorun önerdiği dozdan farklı olarak kullanma davranışına bakıldığında %2,7’si (n=11) farklı dozda kullandığını, %15,3’ü (n=63) bazen farklı kullandığını, %82’si (n=337) ise önerilen dozdan farklı kullanmadığını belirtti.

Basında (televizyon, radyo, gazete vb.) reklamı yapılan ilaçları tedavi amacıyla kullanıp kullanmama davranışı incelendiğinde, katılımcıların küçük bir kısmının (%2,2; n=9) bu ürünleri tedavi amacıyla kullandığı görüldü. Katılımcıların %11,5’i (n=47) bazen kullanabildiğini, %86,3’ü (n=354) ise kullanmadığını ifade etti. Araştırmaya katılan klinik öncesi tıp fakültesi öğrencilerinin, aldıkları tıp eğitiminin AİK’e uygun davranışlara olan etkisi hakkında görüşleri araştırıldı. Buna göre, katılımcıların %74,4’ü (n=302) tıp fakültesi eğitiminin AİK ile ilgili davranış ve tutumlarda olumlu yönde değişim yarattığı, %25,6’ı (n=104) ise olumlu değişim yaratmadığı görüşündeydi. Katılımcıların %64,7’si (n=264) tıp fakültesinde aldıkları derslerde AİK’ten yeterince bahsedilmediği görüşündeydi.

Araştırmaya katılan öğrencilerin %65,5’i (n=269) AİK eğitiminin klinik öncesinde 1. sınıftan, %26,5’i (n=109) 2. sınıftan, %8’i (n=33) ise 3. sınıftan itibaren verilmeye başlanması gerektiğini düşünmekteydi. Araştırmaya katılan kişilerin AİK’te sorumlu olan taraflar ve ilaç kullanım davranışı hakkında verilen yedi önermeye katılma dereceleri, Tablo 4’te belirtilmiştir.

Tartışma

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi klinik öncesi dönem öğrencilerinin AİK’a yönelik bilgi, görüş ve davranışlarını tespit etmeye yönelik yapılan bu araştırmada, katılımcılardan %13,6’sının AİK ilkelerinin hepsini doğru bildiği görülmektedir. Katılımcıların %60,9’u AİK’in ne olduğunu bildiğini düşünmekte olup, doğru bildiğini düşünenlerin %12,7’sinin AİK’in dört temel ilkesini gerçekten doğru bildiği saptanmıştır. Katılımcıların AİK’le ilgili bilgi durumu sınıfla birlikte istatistiksel açıdan anlamlı olarak artmamaktadır. Katılımcıların sosyodemografik özellikleri, AİK bilgisi ve davranışları ile ilişkili değildir. AİK bilgisinin ilaç kullanma davranışlarını olumlu etkilemediği görülmüştür.

Araştırmaya katılan öğrencilerin yarısından fazlasının ailesinde sürekli (kronik) ilaç kullanan kişi vardır; fakat ailede sürekli ilaç kullanan kişi olması, AİK’i bilmek açısından fark oluşturmamaktadır. Literatürde konuyla ilgili olarak Artantaş ve ark. çalışmalarında, aile hekimliği polikliniğine başvuran erişkin katılımcıların; çalışmamıza benzer olarak, %65’inin aynı evde yaşadığı kişi veya kişilerin en az bir tane ilacı sürekli kullandığını belirtmiştir ve evde kronik ilaç kullanımı olmasının AİK’e uygun davranışlarda bulunma ile anlamlı ilişkisi saptanmamıştır.⁽¹²⁾

Aileden biri hastalandığında çoğunlukla hekimin yönlendirmesine uyularak ilaç kullanılmaktadır. Bir kısım insanın ise daha önceki deneyimlere, eczacıya ve çevrenin (aile, arkadaş, komşu vb.) tavsiyesine göre ilaç kullandığı da görülmektedir. Küçükoğlu ve ark. ise annelerin evde ilaçları saklama koşullarıyla ilgili bilgi ve uygulamalarını değerlendirmek amacıyla yaptıkları tanımlayıcı bir çalışmada, aile bireylerinin öğrenim düzeyi azaldıkça, arkadaş/akraba/komşu tavsiyesiyle ilaç kullanma ve arkadaş/akraba/komşulara ilaç tavsiye etmede anlamlı bir artış olduğunu tespit etmişlerdir.⁽¹³⁾

Akılcı ilaç kullanımı ile ilgili bilgi durumu Katılımcıların bilgi durumu, AİK’in dört temel ilkesi bazında değerlendirilmiştir. Buna göre, araştırmaya katılanların çok az bir kısmının (%13,6’sı, 56 kişi) AİK ilkelerinin hepsini doğru bildiği görülmekte; tüm ilkeleri eksiksiz bilenler AİK’i doğru biliyor kabul edildiğinden MÜTF klinik öncesi dönem öğrencilerinin AİK’le ilgili bilgi durumunun yeterli olmadığı anlaşılmaktadır. Literatürde, Gündoğar ve Kartal’ın yaptığı nitel bir araştırmada, çalışmamıza benzer şekilde, katılan üniversite öğrencilerinin büyük çoğunluğunun AİK’in ne olduğunu bilmediği ve AİK’in tanımını yapamadıkları; hatta bu tanımı ilk kez duydukları belirtilmektedir.⁽¹⁴⁾

Çalışmamızdaki katılımcıların çoğu AİK’in ne olduğunu bildiğini düşünmekteyse de, sadece küçük bir grubun AİK’in dört temel ilkesini gerçekten doğru bildiği saptanmıştır (%12,7, n=32). Öğrencinin okuduğu sınıf, öğrencinin cinsiyeti, anne-babanın eğitim durumu ve gelir düzeyi şeklindeki sosyodemografik değişkenlerin hiçbirinin, AİK bilgisi ve ilaç kullanım davranışları (reçetesiz ilaç kullanımı, ilacı erken sürede bırakma vb.) açısından anlamlı bir fark yaratmadığı görülmektedir.

Artantaş ve ark.’nın çalışmasında, araştırmamıza benzer şekilde antibiyotik kullanma alışkanlıklarının cinsiyete göre farklılık göstermediği, benzer şekilde eğitim durumunun da hasta olmadan antibiyotik yazdırma/satın alma veya kullanma durumu ile ilişkili olmadığı görülmüştür (p= 0,15).⁽¹²⁾ Şahin ve Akıcı’nın Türkiye’nin bütün bölgelerini kapsayan geniş çaplı araştırmasında ise antibiyotik kullanımı davranışında sosyoekonomik statünün anlamlı olarak etkisi olduğu bulunmuştur.⁽¹⁵⁾

Çalışmamızda katılımcıların büyük çoğunluğu, akılcı ilaç kullanımına uygun davranışlarda bulunduğunu düşünmektedir. AİK ilkelerinin hepsini bilenlerin ise yarısından fazlası, AİK’e uygun davrandığını belirtmektedir. Ayrıca çalışmamızdaki katılımcılar AİK’in uygulanmasında sorumlu olan taraflar arasında hemşirenin ve eczacının da rolü olduğunun yeterince farkında değildir. Heatonve ark.’nın İngiltere’de 2413 tıp fakültesi öğrencisinde yaptığı büyük çaplı araştırmada da, bu konuda çalışmamıza benzer bir sonuç bulunmuştur: Katılımcıların tamamına yakını klinisyen hekimlerin rasyonel farmakoterapide rolü olduğunu düşünürken, hemşire ve eczacıların da rol oynadığını bilenlerin sayısı azdır (sırasıyla %10 ve %27).⁽¹⁶⁾

Katılımcılar, ilaç hakkındaki bilgileri en çok hekimden almaktadır (%81,6). Bunun dışında, katılımcıların sırasıyla en fazla prospektüs, eczacı ve medyadan bilgi alarak ilaç kullandıkları görülmüştür. Artantaş ve ark.’nın benzer bir çalışmasında, katılımcıların %34,5’inin bilgi kaynağı olarak ilaç prospektüsünü kullandıkları, en fazla yararlanılan kaynağın çalışmamıza paralel olarak %72 ile hekimler olduğu görülmüştür.⁽¹²⁾ Yılmaz ve ark.’ın çalışmasında, katılan sağlık yüksekokulu öğrencilerinin %67,1’inin ilaç hakkındaki bilgiyi prospektüsten edindikleri belirtilmiştir.⁽¹⁷⁾

İlaç Kullanım Davranışları ve İlişkili Faktörler

Katılımcıların ilaç kullanımını etkileyen faktörler araştırıldığında, katılanların üçte birine yakınının ilacın büyüklüğünü önemsediği fark edilmektedir. En çok etkileyen özelliğin büyüklük olması yanında, ilaç şekil ve renginin de etkisi olduğu görülmektedir. Yılmaz ve ark. yaptıkları bir çalışmada çalışmaya katılan öğrencilerin dörtte birinin (%24,6) ilacın renk, şekil ve büyüklüğünün ilaç kullanma durumlarını etkilediğini bildirmişlerdir.⁽¹⁷⁾ Çalışmamızdaki katılımcıların tamamına yakını (%92,9’u; 381 kişi) evde yarım veya kullanılmamış ilaç bulundurmaktadır. Evde en çok bulundurulan ilaç ağrı kesicilerdir. Katılımcıların neredeyse yarısı evde hasta olmadan antibiyotik bulundurmaktadır.

Literatürde, Yılmaz ve ark.’nın sağlık yüksekokulu öğrencileri arasında yaptıkları çalışmada son bir ayda ilaç kullanma yüzdesinin %26 olduğu; bunun da %22,6’sının antibiyotik olduğu bulunmuştur. Bu oranın fakültemizde daha yüksek olduğu tespit edilmiştir.⁽¹⁷⁾ Mollahaliloğlu ve ark.’nın yaptığı araştırmada, hekimlerin de enfeksiyon hastalıklarının tedavisinde, çalışmamıza katılan tıp öğrencilerine benzer şekilde antibiyotik kullanımı konusunda sorunlar yaşadığı vepolifarmasiye yatkın oldukları, tedavide yeterince akılcı davranmadıkları vurgulanmaktadır.

Yazdıkları reçete başına düşen ilaç sayısı 3,1 iken, reçetelere yazılan ilaçların %36,1’ini antibiyotiklerin oluşturduğu görülmüştür.⁽¹⁸⁾ Küçükoğlu ve ark. aile sağlığı merkezlerine başvuran hastaların yarısının, devlet hastanelerine başvuran hastaların ise yarıdan fazlasının (%55,7) evinde kullanmadığı, artmış veya yedek olarak sakladığı ilaç bulunduğunu belirtmekteyken, MÜTF klinik öncesi tıp öğrencilerinde yapılan çalışmamızda bu oran %92,9 olarak ortaya konmuştur; dolayısıyla geleceğin hekimleri olan tıp öğrencilerinin bu konuda diğer insanlardan olumlu yönde fark gösterememesi, tıp eğitiminin kritik rolüne işaret etmektedir.⁽¹³⁾ Pınar N.’nin bir derlemesinde; evlerde, kişilerin eline en fazla geçen ilaçların ağrı kesiciler ve antibiyotikler olduğu tespiti vurgulanmaktadır.⁽¹⁹⁾

Çalışmamızın analizlerine göre evde bulundurulan toplam ilaç sayısında, AİK’i bilmek anlamlı bir farklılık yaratmamaktadır. Varsayılanın aksine, AİK bilgisinin evde bulundurulan ilaç sayısında azalışı sağlamadığı anlaşılmıştır. Evde bulundurulan ortalama ilaç sayısı 4’tür. 1, 2 ve 3. sınıflar arasında, hasta olmadan evde antibiyotik bulundurma davranışı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farkın olmadığı; dolayısıyla beklenenin aksine, sınıf ilerledikçe antibiyotik bulundurma davranışının anlamlı olarak azalmadığı görülmüştür.

Katılımcılar, evde bulundurdukları ilaçları tekrar kullanırken, en çok hastalığa uygunluğuna ve daha sonra ise son kullanma tarihine dikkat etmektedir. Katılımcıların evde bulundurdukları ilacı tekrar kullanırken dikkat ettikleri kriterler Tablo 3’ te belirtilmiştir. Evde bulundurulan ilaçlar tekrar kullanılmak istendiğinde, katılımcıların en çok bilgi aldıkları kişi doktordur. Katılanların yarıya yakınının ise daha önce kullandığı için kimseden bilgi almadığı anlaşılmıştır.

Katılımcıların yarısının, bazı zamanlar ilacı gereken süreden önce bıraktığı anlaşılmıştır, erken bırakmanın en büyük sebepleri iyileşme ve unutmadır. Klinik öncesi tıp fakültesi öğrencilerinin büyük çoğunluğu, ilacı doktorun önerdiği dozdan farklı şekilde kullanmamaktadır. Yapılan bir çalışmada üniversite öğrencilerinin çoğunun ilaç kullanırken hekimin önerilerine ilk etapta uyduğu, ancak kendisinde iyileşme hissettiğinde ilaç kullanmayı bıraktığı görülmüştür. Ayrıca bu öğrenciler tarafından AİK ilkelerinin bilinmediği vurgulanmaktadır.⁽¹⁴⁾

Yılmaz ve ark. 2008 yılında yaptığı bir çalışmada, bu konuda şu noktaları vurgulamaktadır: Kişiler hasta olduklarında, daha önceki deneyimlerinden hareketle, ellerinde mevcut ilaçlardan herhangi birini kullanabilmekte, yakınlarının tavsiyesi ile ilaç alabilmekte ya da eczaneden doğrudan aldıkları kimi ilaçları kullanabilmektedirler. Dahası bu yanlış davranışlar doktora başvurduktan sonraki aşamalarda da devam edebilmektedir. İlaçların hekimin belirttiği ve/veya prospektüste belirtilen doz ve biçimden farklı kullanılması, semptomların ortadan kalkmasına bağlı olarak öngörülen süreden önce kesilmesi, olumsuz tıbbi sonuçlara neden olmaktadır. Araştırmaya katılan sağlık yüksekokulu öğrencilerinin %48,6’sı ağrının şiddetinin kullandıkları ilacın dozunu etkilediğini belirtmektedir.⁽¹⁷⁾

Katılımcıların yarıdan fazlası doktorun reçeteye yazdığı ilaçların hepsini almamaktadır. Doktorun reçeteye yazdığı ilaçların tamamını almamanın en büyük sebepleri olarak ilacın zaten evde olması ya da ilacın gereksiz olduğunu düşündükleri gösterilmiştir. Araştırmaya katılanların üçte birinin; gerekli olabileceği düşüncesiyle, hasta olmadan ilaç yazdırdığı görülmüştür. Katılımcıların dörtte biri reçetesiz ilaç kullanmakta, yarıya yakınıysa bazen kullanabildiğini belirtmektedir. Benzer bir oran, çevrede reçetesiz ilaç kullananları uyarma davranışında da görülmektedir.

AİK ilkelerini bilmek, reçetesiz ilaç kullanımı açı-sından anlamlı bir fark oluşturmamaktadır. Dolayısıyla beklenenin aksine, bilgi düzeyi arttıkça reçetesiz ilaç kullanma davranışının azalacağı hipotezinin istatistiksel olarak doğru olmadığı anlaşılmıştır. Literatür ile karşılaştırıldığında, Yılmaz ve ark, araştırmaya katılan sağlık yüksekokulu öğrencilerinin %81,3’ünün kullandıkları ilaçların reçeteli olduğunu görmüş, öğrencilerin reçetesiz ilaç kullanma durumlarının düşük ve ilaç kullanımıyla ilgili davranışlarda AİK bilgisinin olumlu etkisi olduğunu vurgulamışlardır.⁽¹⁷⁾ Çalışmamızda ise reçetesiz ilaç kullanım oranı daha yüksektir ve AİK ilkelerini bilme ve sınıf düzeyi ile anlamlı bir ilişkisinin olmadığı görülmüştür. Yıldırım Baş ve ark.’nın, SDÜ Tıp Fakültesi klinik öncesi öğrencilerinde konuyla ilgili yaptığı benzer bir çalışmada, dönem 3 ile dönem 1 ve 2 öğrencileri arasında reçetesiz ilaç kullanımında anlamlı derecede farklılık bulunmuştur. Buna göre sınıf ilerledikçe reçetesiz ilaç kullanım davranışı anlamlı azalma göstermektedir.⁽²⁰⁾

Katılımcılar en çok, nezle/grip olduklarında ilaç kullanmaktadır. Verilen cevaplar arasında, “sınavlar yaklaştığı zaman” ilaç kullanımı göze çarpmaktadır. İlacı kullanırken yan etki gelişirse, katılımcıların çoğu doktora başvuracağı yanıtını vermiştir. Artantaş’ın çalışmasında da benzer durum görülmektedir; katılımcıların ilaç kullanma gerekçesi olarak en çok grip ve üst solunum yolu enfeksiyonunu gösterdiği anlaşılmıştır.⁽¹²⁾ Yılmaz ve ark, sağlık yüksekokulu öğrencilerinin %36,6’sının ağrıyı kesmek amacıyla ilaç kullandığını saptamıştır; ayrıca öğrencilerin %6,7’sinin ilaç kullanırken yan etki oluştuğunu, yarısının (%54,2) oluşan bu yan etkiler nedeni ile doktora başvurduğunu belirtmektedir.⁽¹⁷⁾ Yan etki görüldüğü takdirde doktora başvurma oranı çalışmamızdaki MÜTF klinik öncesi öğrencilerinde daha fazladır.

Basında (televizyon, radyo, gazete vb.) reklamı yapılan ilaçları tedavi amacıyla kullanıp kullanmama davranışı incelendiğinde, katılımcıların oldukça küçük bir kısmının (%2,2 n= 9) bu ürünleri tedavi amacıyla kullandığı görülmektedir; bu da MÜTF klinik öncesi öğrencilerinin medya ve/veya internet kanalıyla meydana gelen ilaçlar hakkında bilgi kirliliğine ve buna bağlı oluşan akılcı olmayan ilaç kullanımı sorununa dair farkındalığını göstermektedir. Öğrencilerin “tıp fakültesinde AİK eğitimi” hakkındaki görüşleri Araştırmaya katılan klinik öncesi tıp fakültesi öğrencilerinin çoğu, tıp fakültesi eğitiminin AİK ile ilgili davranış ve tutumlarda olumlu yönde bir değişim yarattığı; fakat alınan derslerde AİK’ten yeterince bahsedilmediği görüşündedir.

Literatürde; Yıldırım Baş F. ve ark.’nın tıp fakültesi pre-klinik öğrencilerinde konuyla ilgili yapmış olduğu araştırmada, öğrencilerden 312’si (%75,2) tıp fakültesine başlamadan önceki ve sonraki reçetesiz ilaç kullanımı hakkında görüşlerinin değişmediği cevabını vermiştir.⁽²⁰⁾ Saygılı M. ve Özer Ö.’nün Kırıkkale’de bir kamu hastanesinde çalışmakta olan hekimlerin AİK bilgi, tutum ve davranışlarını araştırdıkları çalışmalarında, hekimlerin %57,5’inin AİK konusunda, tıp fakültesinde veya daha sonraki dönemde herhangi bir eğitim almadığı vurgulanmaktadır.⁽²¹⁾

Heaton ve ark.’nın İngiltere’de 25 tıp fakültesinden 2413 öğrenci ve yeni mezunun katıldığı çalışmasında, katılanların %74’ü etkili ve güvenli ilaç kullanımı için eğitimin yeterli olmadığını, %56’sı görülen dersler kapsamında bilgi ve beceriyi ölçme-değerlendirmelerinin yetersiz olduğunu bildirmiştir. Bu verilere dayanarak araştırmacılar, İngiltere’de tıp eğitiminin acilen gözden geçirilmesi gerektiği sonucuna varmıştır.⁽¹⁶⁾ Konunun önemine dair Aydın B. ve Gelal A.’nın makalesinde şunlara vurgu yapılmaktadır.⁽⁵⁾

Hastane reçetelerindeki hataların büyük oranda yeni mezun hekimler tarafından yapıldığı gerçeğinin saptanması tıp eğitiminin sorgulanmasını gündeme getirmiş, hataların gözden geçirilmesi ile eğitimdeki yetersizliğin önemli bir faktör olduğu gerçeği ortaya çıkmıştır. Yapılan anket çalışmalarında da tıp fakültesi öğrencileri ve yeni mezun hekimlerin, reçete yazmayı, mesleklerinin en az hazırlandıkları ve en zorlandıkları yönü olarak gördükleri saptanmıştır.

Dokuz Eylül, Marmara, Gazi ve Düzce Üniversitesi Tıp Fakülteleri dördüncü ve beşinci sınıf öğrencileri ile yapılan araştırmalar, eğitimin öğrencilerin AİK ve reçete yazma becerileri üzerinde olumlu etkiye sahip olduğunu göstermektedir. Fakat bu araştırmalarda olumlu etkinin 1 yıla kadar sürdüğü görülmüştür. Dolayısıyla tıp fakültesi pre-klinik öğrencilerinin eğitimleri üzerine odaklanmanın temel nedeni; bu dönemde yapılan eğitim müdahalesinin, kariyerin ileri döneminde yapılan eğitimlere nazaran daha etkin ve verimli olmasıdır. Diğer bir soru da eğitim için ideal zaman diliminin ne olduğudur. Lisans eğitimi, tutum ve davranışların kazandırılması için önemli bir süreçtir. Beş-altı yıla yayılmış kurslar, uzun süreli tutum ve becerinin gelişmesini sağlayabilir.

Araştırmaya katılan öğrencilerin büyük çoğunluğu, AİK eğitiminin klinik öncesinde 1. sınıftan itibaren verilmeye başlanması gerektiğini düşünmektedir. Literatürle karşılaştırıldığında Çöplü ve ark.’nın aile hekimleri ve uzmanlar arasında antimikrobiyallerin akılcı reçetelendirilmesinin değerlendirilmesi amacıyla yaptığı geniş çaplı çalışmada, hekimlerin %68’inin AİK eğitimini mezuniyet sonrasında aldıklarını ve %60’ının da tıp fakültesinde erken dönemde eğitim almak istediğini ortaya koymuştur.⁽²²⁾ Baykan ve ark.’nın, AİK stajı ile ilgili görüşleri saptamak amacıyla dönem 5 öğrencilerinde yaptığı bir araştırmada, öğrencilerin %98,9’u bu stajın hekimlik hayatları için yararlı olduğunu; fakat yarıdan fazlası (%60,1) verilen bilgiyi özümsemek için yeterli zamanın olmadığını belirtmiştir.⁽²³⁾

Öneriler: Tıp eğitimi boyunca, beş-altı yıla yayılmış erken ve sürekli bir AİK eğitimi; kalıcı tutum ve davranışların gelişmesini sağlayabilir. Akılcı ilaç kullanımı ile ilgili olan farmakoloji, aile hekimliği, halk sağlığı gibi farklı disiplinlerle işbirliği içinde, tıp eğitiminin içerik ve yönteminde değişiklikler uygulanarak, öğrencilerin bu konudaki farkındalıklarının artırılması hedeflenmelidir.^{(12,13,18,23)} Kliniğe geçen öğrencilerin de klinik öncesi dönemde aldıkları AİK ile ilgili eğitimlerinin ve bilgi düzeylerinin yeterlilikleri ile görüşlerinin sorgulandığı çalışmalar bu alanda faydalı olacaktır.

Tartışma

Katılımcıların AİK’le ilgili bilgi durumu yetersizdir ve sınıf artışıyla birlikte istatistiksel açıdan anlamlı olarak artmamaktadır. Katılımcıların sosyodemografik özellikleri AİK bilgisi ve davranışları ile ilişkili değildir. AİK bilgisinin ilaç kullanma davranışlarını olumlu etkilemediği görülmüştür. AİK davranışları temelinde tartışıldığında, AİK’e uygun olmayan davranışların sık ve özellikle de evde yarım veya kullanılmamış ilaç bulundurma, reçetesiz ilaç ve uygun olmayan antibiyotik kullanımı konularında olduğu anlaşılmıştır. Katılımcılar, çoğunlukla tıp fakültesinde AİK konusunun yeterince ele alınmadığı ve AİK eğitiminin tıp fakültesi 1. sınıftan itibaren verilmesi gerektiği görüşündedir.

Çalışmanın Sınırlılıkları: AİK bilgi düzeyinin sadece AİK’in dört temel ilkesi bazında değerlendirilişi ve ulaşılması hedeflenen evrenin tamamına ulaşılamaması, çalışmanın sınırlılıklarını oluşturmaktadır.

1. Akıcı A, Uğurlu MU, Gönüllü N, Kalaça S. Pratisyen hekimlerin akılcı ilaç kullanımı konusunda bilgi ve tutumlarının değer-lendirilmesi. Sted 2002;11:7.253-7. http://www.ttb.org.tr/STED/sted0702/ilac.pdf adresinden 20.05.2018 tarihinde erişilmiştir.
2. Özata M, Aslan Ş, Mete M. Rasyonel İlaç Kullanımının Hasta Güvenliğine Etkileri: Hekimlerin Rasyonel İlaç Kullanımına Etki Eden Faktörlerin Belirlenmesi. II. InternetionalPatientSafetyCongress, 25–29 Mart 2008. http://dergisosyalbil.selcuk.edu.tr/susbed/article/view/385/367 adresinden 25.12.2017 tarihinde erişilmiştir.
3. World Health Organization. Antimicrobial resistance: a threat to global health security. Rational use of medicines by prescribers and patients. 2005;58:14. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/20291/A58_14-en.pdf?sequence=1&isAllowed=y  adresinden 18.03.1919 tarihinde erişilmiştir.
4. Sağır M, Parlakpınar H, Akılcı İlaç Kullanımı. İnönü ÜniversitesiSağlık Bilimleri Dergisi 2014; 3 (2): 32-5. http://193.140.142.206: 8080/xmlui/bitstream/handle/11616/4921/makale.pdf?sequence =1&isAllowed=y adresinden 20.05.2018 tarihinde erişilmiştir.
5. Aydın B, Gelal A. Akılcı ilaç kullanımı: Yaygınlaştırılması ve tıp eğitiminin rolü. DEÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2012,1(26):57-63. http://dergipark.gov.tr/download/article-file/53546 adresinden 20.05.2018 tarihinde erişilmiştir.
6. Kubat H. Hekimlerin akılcı ilaç kullanımı ve farmakovijilansa yönelik bilgi ve tutumları. Cukurova Med J 2018; 43(2):286-94. http://dergipark.gov.tr/download/article-file/465105 adresinden 20.05.2018 tarihinde erişilmiştir.
7. Akıcı A, Uzuner A. Birinci basamak sağlık kurumlarında çalışan hekimlere yönelik akılcı ilaç kullanımı. T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı, Ankara. 2013. SGK Yayın No:112:29-95.
8. Maxwell S. and Walley T. Teaching safe and effective prescribing in UK medical schools: a core curriculum for tomorrow’s doctors. Br J Clin Pharmacol 2003;55(6): 496–503. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1884249/?log$=activity, adresinden 25. 12.2017 tarihinde erişilmiştir.
9. Ross S. and Loke YK. Do educational interventions improve prescribing by medical students and junior doctors? A systematic review. Br J Clin Pharmacol 2009;67(6): 662–70. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2723206/ adresinden 25.12.2017 tarihinde erişilmiştir.
10. Garbutt JM, DeFer TM, Highstein G, McNaughton C, Milligan P, Fraser VF. Safe prescribing: an educational intervention for medical students. Teach Learn Med 2006;18(3):244-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16776613  adresinden 20.05.2018 tarihinde erişilmiştir.
11. Patrício KP,  BorgesAlves NA, Arenales NG, Queluz TT. Teaching the Rational Use of Medicines to medical students: a qualitative research.  BMC MedEduc 2012;12:56. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3548729/?log$=activity, adresinden 23.12.2017 tarihinde erişilmiştir.
12. Artantaş BA. Bir hastanenin Aile Hekimliği Polikliniklerine başvuran erişkinlerin antibiyotik kullanımı konusundaki bazı alışkanlıkları, görüşleri ve bilgilerinin değerlendirilmesi. Ankara Med J 2015;15(2):38-47. http://www.ankaramedicaljournal.com/download/article-file/19861, adresinden 20.05.2018 tarihinde erişilmiştir.
13. Küçükoğlu S, Polat S, Güdek E. Annelerin evde ilaçları saklama koşullarıyla ilgili bilgi ve uygulamalarının belirlenmesi. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi 2013;4(16). http://e-dergi.atauni.edu.tr/ataunihem/article/view/1025008380/1025007876  adresinden 20.05.2018 tarihinde erişilmiştir.
14. Gündoğar SH, Kartal SE. Üniversite öğrencilerinin akılcı ilaç kullanımı hakkındaki görüşleri. Bartın Üniversitesi Eğitim Araş-tırmaları Dergisi 2017;1(1):25-34. http://dergipark.gov.tr/bujer/issue/33864/364053, adresinden 20.05.2018 tarihinde erişilmiştir.
15. Şahin, A, Akıcı A, Aydın V, Melik B, Aksoy M, Alkan A. Variation of antibiotic consumption and its correlated factors in Turkey. European Journal of Clinical Pharmacology 2017: 73 (7): 867-73. https://link.springer.com/article/10.1007/s00228-017-2229-z#citeas, adresinden 20.05.2018 tarihinde erişilmiştir.
16. Heaton A, Webb DJ, Maxwell SR. Under graduate preparation for prescribing: the views of 2413 UK medical students and recent graduates. British Journal of Clinical Pharmacology 2008; 66: 128-34. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18492128, adresinden 20.05.2018 tarihinde erişilmiştir.
17. Yılmaz E, Yolmaz E, Karaca F, Uçar S, Yüce T. Sağlık Yüksekokulu öğrencilerinin ilaç kullanma durumlarının incelenmesi.
    Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi 2008;3:8. https://scholar.google.com.tr/scholar?q=Sa%C4%9Fl%C4%B1k+Y%C3%BCksekokulu+ %C3%96%C4%9Frencilerinin+%C4%B0la%C3%A7+Kullanma+Durumlar%C4%B1n%C4%B1n+%C4%B0ncelenmesi+Emel+YILM
    AZ+*+,+Ela+YILMA&hl=tr&as_sdt=0&as_vis=1&oi=scholart adresinden 20.05.2018 tarihinde erişilmiştir.
18. Mollahaliloğlu S, Alkan A, Dönertaş B,  Dilmen U, Akıcı A. Tek enfeksiyon tanılı reçetelere hekimlerin yazdığı anti-biyotiklerin değerlendirilmesi. Marmara Pharmaceutical Jour-nal 2012;16:206-12. http://dspace.marmara.edu.tr/bitstream/handle/ 11424/1477/1616-2903-1-SM.pdf?sequence=1&isAllowed=y , adresinden 20.05.2018 tarihinde erişilmiştir. 
19. Pınar N. Ülkemizde ilaç harcamaları. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;19(1): 59-65. http://dergipark.ulakbim.gov.tr/ totmd/article/view/5000100183/5000093307, adresinden 20.05.2018 tarihinde erişilmiştir.
20. Yıldırım Baş F, Cankara FN, Yeşilot Ş. Tıp Fakültesi öğrencilerinde reçetesiz ilaç kullanımının değerlendirilmesi. SDÜ Sağlık Bilimleri Dergisi 2013; 4(2):46-53.    http://dergipark.ulakbim.gov.tr/sdusbed/article/view/1089003646, adresinden 20.05.2018 tarihinde erişilmiştir.
21. Saygılı M, Özer Ö. Hekimlerin akılcı ilaç kullanımına yönelik bilgi, tutum ve davranışlarının değerlendirilmesi. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi 2015:18(1):619-32. htpp://dergipark.ulakbim.gov.tr/hacettepesid/article/download/5000181297/5000161062 adresinden 20.05.2018 tarihinde erişilmiştir.
22. Çöplü N, İlhan MN, Ciliv EF, Şenlik ZB, Ertek M. Aile hekimleri ve uzmanlar arasında antimikrobiyallerin akılcı reçetelendirilmesi: tutum ve talepler. Turk Hij Den Biyol Derg 2014; 71(1): 19-26. https://www.journalagent.com/turkhijyen/pdfs/THDBD-27879-RESEARCH_ARTICLE-COPLU.pdf  adresinden 20.05.2018 tarihinde erişilmiştir.
23. Baykan Z, Naçar M, Ulusoy HB. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde akılcı ilaç kullanımı stajının öğrenci bakış açısı ile değerlendirilmesi. Tıp Eğitimi Dünyası Dergisi2011;30:9-16. http://dergipark.ulakbim.gov.tr/ted/article/view/ 5000140444/5000128494  adresinden 20.05.2018 tarihinde erişilmiştir.